基于文獻數據挖掘艾灸治療膝骨關節炎的選穴規律*

吳沛冉，何瑞建，邵瑞萌，鄭太才，謝太琴，王 琪 ，張 荊 ，賈 濤 ，3，李具寶 ，3△

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.宣威市中醫醫院，云南 宣威 655400；3.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關節軟骨退變，軟骨下骨增生和硬化以及反復的滑膜炎癥為特征的疾病[1]。其主要臨床表現是膝關節疼痛，進行性發展導致下肢力線改變出現關節畸形及活動受限，嚴重影響患者工作及生活質量，給家庭及社會帶來諸多困難和經濟負擔。KOA好發于50歲以上群體，女性發病率明顯高于男性。研究顯示我國55歲以上人群，膝關節X線影像學表現為骨關節病變征象的約占60%，65歲以上人群KOA的發病率可高達85%[2]。從地域發病來看西南地區人群KOA發病率高[3]。目前KOA保守治療方式多以口服抗炎鎮痛藥而緩解疼痛，早期關節腔內注射玻璃酸鈉可保護和潤滑關節、促進軟骨修復，延緩關節軟骨退變[4]。晚期KOA患者關節軟骨磨損嚴重導致關節間隙明顯狹窄，甚至引發嚴重疼痛、畸形和活動障礙，需行單髁關節置換或全膝關節置換手術治療[5]。然而，現代醫學治療手段存在一些不足，長期服用抗炎鎮痛藥對胃腸道刺激大，且有心血管事件發生風險。人工關節置換費用昂貴，且有其使用壽命，部分患者后期仍需要進行翻修手術處理等問題。KOA屬于中醫學“痹證”范疇，中醫藥治療KOA方法多樣，優勢互補。艾灸是中醫藥治療手段的主要療法之一，具有散寒祛濕、溫經通絡、疏通氣血等作用，臨床使用艾灸治療KOA有其確切療效，故很有必要進一步總結艾灸治療KOA的潛在選穴規律。

1 資料與方法

1.1 研究對象 檢索2010年1月至2020年1月萬方、維普和知網數據庫中公開發表的艾灸治療KOA的臨床相關研究文獻（干預對象為KOA患者，干預手段以艾灸治療為主，以臨床療效評價為主要研究結局指標），文獻下載截止日期為2020年1月31日，文獻檢索類型為期刊雜志公開發表的學術論文。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 委托云南中醫藥大學圖書館從事文獻檢索的工作人員，以“骨關節炎or膝關節退行性病變or骨痹or膝痹and艾灸or灸法or針灸or熱敏灸or溫和灸or隔物灸or麥粒灸or溫灸器灸”為關鍵詞，在萬方、維普和知網數據庫中進行文獻檢索。

1.2.2 納入標準 ①艾灸或溫針灸為進行干預的主要治療手段，可以配合其他治療方式（推拿、針刀、理療、康復訓練、穴位注射、藥物等）；②研究以KOA患者為干預對象，所進行的臨床療效觀察或臨床試驗研究，并且在這些研究中分組對照設計科學合理，干預方法具有可行性；③文獻中所采用的KOA疾病診斷標準和療效評價標準均為國際或國內診療指南和行業公認的標準。

1.2.3 排除標準 ①具體治療方法及腧穴名稱表述不詳實的文獻；②艾灸不是干預方法的主要治療手段，文獻中未詳細記載腧穴處方，以及未詳細描述艾灸具體操作方法的研究文獻；③研究對象是動物模型等基礎研究類文獻；④所采用的KOA診斷、療效評價不是公認或通用標準的文獻；⑤研究結果數據不可靠，所得結果無統計學意義的文獻；⑥研究病例較少的個案報道，文獻綜述以及與本文相似的探討選穴的系統評價和述評類文獻。

1.2.4 資料提取與文獻質量評價 由具有長期從事文獻檢索的3名專業人員進行文獻信息提取和評價，文獻檢索人員對所檢索到的文獻仔細閱讀（包括文題、摘要、全文），篩選符合納入標準的文獻，文獻檢索專業人員彼此交叉核對有效文獻整理結果，決定最終是否符合納入標準和排除標準，如有意見分歧，與通信作者聯系協助共同討論解決。

1.2.5 分析和統計方法 在文獻專業人員完成資料提取后，負責統計、分析人員將文獻中所使用艾灸治療的腧穴名稱依次錄入Excel表中，腧穴名稱核對參考《針灸學》新世紀第3版[6]，統計文獻中出現的所有腧穴使用的總頻次。將排序前20位的腧穴使用總頻次統計表導入SPSS 23.0統計軟件，對上述數據進行聚類分析中的分層聚類分析方法，聚類分析方法采用類間平均連接法，聚類統計量為計量資料，采用樹形圖（dendrogram）和凝聚過程表（Agglomeration Schedule）顯示數據結果，并顯示所有聚類。

2 結果

2.1 文獻檢索及質量評價結果 按照統一的檢索策略檢索近10年已發表的艾灸治療KOA相關文獻共3 685篇。知網數據庫共檢索到2 068篇文獻，其中有效文獻為384篇。萬方數據庫共檢索到907篇文獻，其中有效文獻為509篇。維普數據庫共檢索到810篇文獻，其中有效文獻為342篇。對3大中文數據庫中重復交叉文獻進行合并，最終統計有效文獻共為568篇。

2.2 艾灸治療膝骨關節炎腧穴應用情況

表1 前20位腧穴頻次和占比表

2.3 艾灸治療膝骨關節炎腧穴歸經分類情況 在使用頻率排序前20位的腧穴中，從所屬經絡來分析，足太陽膀胱經5個，足少陽膽經4個，足陽明胃經3個，足太陰脾經3個，經外奇穴3個，足少陰腎經1個，阿是穴1個。

表2 前20位腧穴歸經分類表

2.4 艾灸治療膝骨關節炎腧穴特點分類情況 排序頻次前20位的腧穴中，從腧穴特點分析，特定穴數量最多，共13個。各類特定穴情況：五腧穴5個，下合穴4個，原穴1個，郄穴1個，八會穴1個，交會穴1個。

表3 前20位腧穴特點分布表

2.5 艾灸治療膝骨關節炎前20位腧穴分層聚類分析結果 頻次排序前20位的腧穴頻次經過SPSS 23.0軟件進行聚類分析，結果以樹狀圖形式進行展示（見圖1），聚類分析樹狀圖結果分析如下：（1）若聚為2類：①內膝眼、外膝眼、血海、陽陵泉、委中、陰陵泉、粱丘、足三里為一類；②其余為一類。（2）若聚為4類：①承扶、太溪、殷門、環跳、風市、膝陽關、三陰交、委陽、阿是穴、伏兔為一類；②鶴頂、承山為二類；③內膝眼、外膝眼為三類；④血海、陽陵泉、委中、陰陵泉、粱丘、足三里為四類。（3）若聚為6類：①內膝眼、外膝眼為一類；②血海、陽陵泉為二類；③委中、陰陵泉、粱丘、足三里為三類；④承扶、太溪、殷門、環跳、風市、膝陽關、三陰交、委陽為四類；⑤阿是穴、伏兔為五類；⑥鶴頂、承山為六類。

圖1 艾灸治療膝骨關節炎前20位腧穴分層聚類樹狀圖

3 討論

膝骨關節炎屬于中醫學“痹證”之“骨痹”范疇，病性屬于本虛標實，以肝腎虧虛、筋骨失養為本，以風寒濕邪夾雜及內生痰瘀為標[7]。腧穴是疾病的反應點也是治療的作用點。艾灸療法是以經絡腧穴為作用點，將艾條自身的藥物作用、經絡腧穴、溫熱效應三者作用有機結合起到治療作用[8]。研究證實艾灸療法能有效地抑制炎癥細胞因子表達及釋放內源性阿片肽物質而起到抗炎鎮痛作用[9]。

3.1 選穴頻次分析

3.1.1 經外奇穴：內膝眼、外膝眼、鶴頂 內膝眼使用頻次為543次，排序第1位，使用頻率為95.60%。外膝眼又名“犢鼻”，使用頻次為532次，排序第2位，使用頻率為93.66%。《針灸大成》卷六記載犢鼻穴：“主膝中痛不仁，難跪起”。內膝眼與外膝眼屬相對穴，局部艾灸具有散寒通絡、疏利關節之效，對膝關節疼痛、活動有改善作用。研究證實熱敏灸犢鼻穴可抑制NF-κB信號通路減輕炎癥反應、保護關節軟骨，延緩關節退變[10]。洪昆達[11]治療陽虛寒凝型KOA選取內、外膝眼穴，使用天灸療法治療2周，對比患者治療前后血清促炎因子水平，發現經治療后促炎因子降低。鶴頂穴出現頻次為205次，排序第9位，頻率為36.09%。艾灸鶴頂穴可疏經通絡，通利關節，善治膝痛。研究發現在鶴頂穴使用隔姜灸法治療KOA，患膝關節積液明顯減少[12]。治療KOA同時選擇艾灸內外膝眼、鶴頂穴，取得較好的臨床療效[13]。薛璽情[14]針對風寒濕痹型KOA患者選取內外膝眼、鶴頂穴使用隔姜灸方法治療，治療后VAS評分、Lequesne評分明顯降低，遠期隨訪效果較好。

3.1.2 足太陰脾經：血海、陰陵泉、三陰交 血海穴使用頻次為413次，排序第3位，使用頻率為72.71%。血海穴為脾經要穴，脾經所生之血匯聚于此。艾灸血海穴可起到疏經活絡、祛瘀止痛、益氣養血、健脾祛濕之效。KOA是慢性退變性進展性疾病，所謂“久病入絡、久病必瘀”。趙淑華[15]研究發現針灸血海穴具有通經祛瘀之功，能調節血管活性因子的釋放改變毛細血管形態，加快血流速度，改善血液高凝狀態。陰陵泉穴使用頻次為272次，排序第8位，使用頻率為47.89%。陰陵泉穴屬脾經之合穴，脾主四肢，通過刺激該穴可治療膝痛、下肢麻痹等四肢疾病。段權[16]對120例KOA患者治療過程中發現陰陵泉穴熱敏感較強烈，易熱敏化率較高且治療效果明顯。三陰交穴頻次排序第13位，該穴是少陰腎經、厥陰肝經、太陰脾經三經交匯之處，三陰交穴具有健脾養肝益腎、強筋健骨之效[17]。三陰交也是血之要穴，具有疏通經脈、補益氣血之功，對改善痹證氣虛血瘀患者療效明顯[18]。KOA的關鍵病機是肝腎虧虛，氣血不足，與肝脾腎三臟密切相關，治宜“補腎、柔肝、健脾”[19]。浦沁沁[20]針灸三陰交等穴治療KOA與仙靈骨葆對比療效，針灸組療效顯著。林衛良[21]等為KOA患者治療時，在三陰交等腧穴施以溫針灸治療后患膝疼痛、關節活動功能明顯改善。

3.1.3 足陽明胃經：粱丘、足三里、伏兔 粱丘穴使用頻次為338次，排序第5位，頻率為59.51%。粱丘穴為足陽明經郄穴，具有通經利節止痛之效。《針灸大成》記載：“主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸，足寒”。取粱丘穴可治療腰、膝關節疾患。足三里穴使用頻次為316，排序第6位，頻率為55.63%。足三里穴是胃經的合穴、回陽九針穴之一。《靈樞·四時氣》曰：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。”KOA治宜標本兼顧，艾灸足三里穴可祛風除濕、通絡止痛、補益氣血、扶正固本。選穴足三里溫針灸可改善局部循環，促進炎性介質吸收，減輕KOA的炎性反應[22]。朱斌[23]在單純針刺的基礎上進行足三里穴溫針灸治療KOA，患膝疼痛、腫脹、晨僵改善效果較單純針刺組更快。宋全明[24]對52例KOA患者在內服溫陽通痹湯的基礎上予以艾灸足三里穴干預2周，對比2組患者VAS評分、Lequesne-Mery評分均較治療前降低，艾灸組的評分降低更顯著。艾灸足三里、腎腧穴能明顯抑制骨關節炎大鼠關節液中前列腺素E2、NO及血清中IL-1β水平，延緩KOA的炎癥發生發展[25]。楊志琴[26]用電針治療基礎上配合足三里穴隔姜灸治療KOA，結果發現隔姜灸足三里穴可調節氣血經絡，改善微循環，加快局部代謝，促使關節積液吸收，降低軟骨下骨內壓力，使得關節疼痛得到緩解、腫脹消退[27]。伏兔穴使用頻次排第13位，刺激該穴具有舒筋通絡、散寒祛濕之效。古籍記載伏兔穴善治下肢冷痛、痿痹，《醫宗金鑒》曰：“伏兔主刺腿膝冷，兼刺腳氣痛痹風”。取伏兔穴治寒則宜補而灸之，膝中冷痛宜當取灸法。

3.1.4 足少陽膽經：陽陵泉、環跳、膝陽關、風市 使用頻次排在第4、15、16、20位的腧穴是陽陵泉、環跳、膝陽關、風市。陽陵泉穴使用391次，頻率為68.84%。陽陵泉穴為足少陽膽經合穴和膽下合穴。《內經》記載：“足少陽主骨”，治療骨關節疾病辨證選擇陽陵泉穴艾灸可改善膝關節屈伸功能。陽陵泉穴為八會穴之“筋會”，而膝為“筋之府”。艾灸陽陵泉穴具有舒筋健骨之效。范薇[28]研究發現陽陵泉穴配合腎俞、足三里穴艾灸具有抗炎鎮痛及改善微循環作用。王雪霞[29]運用等速肌力訓練配合溫針灸陽陵泉穴治療8周60例KOA患者，相比治療前發現治療后血清IL-6、IL-18水平降低，膝關節疼痛癥狀減輕，關節活動度改善。環跳穴具有強健腰膝、疏利氣機作用。《針灸資生經》云：“犢鼻、髀關、陽陵泉主膝不仁，宜灸環跳、風市、犢鼻、膝關、三里、絕骨等”。艾灸環跳穴配合上述穴位可治療膝痹痛不仁之癥。膝陽關穴主治膝髕腫痛，腘筋攣急。對寒痹冷風厥痛、頑固性關節疼痛取膝陽關、曲泉表里配穴法療效顯著。常建軍[30]取膝陽關、膝眼、陽陵泉、鶴頂等腧穴，采用溫針灸與電針治療對照，溫針灸組KOA患者經治療后晨僵、日常活動度及綜合療效方面較電針組改善更顯著。《針灸大成》言風市穴“主中風腿膝無力”。風市穴具有祛風濕、調氣血、通經絡之效。

3.1.5 足太陽膀胱經：委中、承山、委陽、承扶、殷門委中、承山、委陽、承扶、殷門分別位于第 7、10、14、17、19位。委中穴使用頻次274次，頻率為48.24%。委中穴是膀胱經合穴、下合穴、血之郄穴。人體經氣匯聚于此，刺激該穴可調暢氣機、舒筋活血，改善膝關節疼痛及活動功能。刺激委中穴可增加血流灌注量，改善膀胱經循行線上皮膚的微循環，促進沿經循行組織的新陳代謝[31]。承山穴具有理氣止痛、舒經活絡之效，可治下肢疾患。委陽穴為三焦經下合穴。膀胱經陽氣聚集之處，可溫化委中傳聚于此的水濕之氣。膝痹病與濕邪關系緊密，艾灸委中穴具有益氣溫陽除濕之功。艾灸委陽穴發揮近治作用可改善膝關節活動，減緩疼痛。承扶穴具有舒筋活絡之效，配合環跳、懸鐘可治下肢痿痹。殷門穴具有舒筋通絡、強腰健膝功效，配風市、足三里可治下肢痿痹。

3.1.6 足少陰腎經：太溪 太溪穴是腎經輸穴和原穴。《難經·六十八難》曰：“輸主體重節痛”，適用于肢體重著，骨節酸痛之癥。腎經原氣輸注至太溪穴，艾灸此穴可使原氣通達四肢，促進四肢氣血運行。KOA是退變性和衰老性疾病，人至中年之后肝腎漸虧，腎不主骨、肝不養筋導致骨與關節出現退變和衰老，故肝腎不足是KOA發病的關鍵因素，治療上應以補益肝腎為本[32-33]。艾灸太溪穴可滋養腎陰，腎陰充足則骨健；同時亦可發揮滋水以涵木之用，膝為筋之府，肝血充足則筋府得以濡養。

4 艾灸治療膝骨關節炎選穴潛在規律

4.1 歸經特點 艾灸治療KOA排序前20位的腧穴中歸屬足太陽膀胱經5個，足少陽膽經4個，足陽明胃經3個，足太陰脾經3個，經外奇穴3個，足少陰腎經1個。艾灸治療KOA選穴主要以膀胱經、膽經、胃經、脾經、經外奇穴為主。中醫學認為KOA與虛、邪、瘀關系密切。虛證為肝腎漸虧，導致筋骨失養。風寒濕之邪侵襲，經絡氣血閉阻故而發病。KOA是慢性發病，久病必瘀，瘀血阻滯肢體經絡，閉阻不通。足太陽經“從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中”，行于膝后正中。太陽經為六經之藩籬，主一身之表，衛氣在體表最強盛，固衛肌表，抵御風寒濕邪入侵[34]。艾灸療法可激發并引導體表衛氣的運行，通達經筋，緩解筋肉疼痛癥狀[35]。足陽明經、足太陰經分別行膝外側和膝內側前緣。陽明經乃五臟六腑之海，為多氣多血之經，可濡養臟腑、滑利關節。脾主四肢，若脾虛失運，濕邪流注經脈關節，氣血化生不足，四肢不得濡養，則出現四肢肌肉、關節疼痛等癥[36]。足少陽經循行于全身多個關節，至膝關節前外側。《黃帝內經·太素》曰：“足少陽脈主骨，絡于諸節，故病諸節痛也。”足少陽膽經大部分腧穴可治療筋骨相關疾病。“少陽主骨”失常，氣血功能紊亂是導致痹證發生的重要病理基礎，少陽經可溝通內外、上下、表里，調理人體的臟腑功能失調和氣血津液運行失司，治療痹證[37]。

4.2 腧穴特點 頻次排在前20位的腧穴中，從腧穴特點分析，特定穴數量最多共13個，五腧穴5個，下合穴4個，原穴1個，郄穴1個，八會穴1個，交會穴1個。艾灸治療KOA五腧穴選取以輸穴、合穴為主。五腧穴是經氣出發、運行和匯合于臟腑的部位，刺激五腧穴可疏通經絡、調和氣血。五腧穴多分布在腕、踝關節處，刺激五腧穴對軀體關節疼痛有較好的緩解作用[38]。合穴分布在肘、膝關節周圍，氣血流注于合穴后深入匯合于臟腑，刺激合穴具有調和氣血作用。太溪穴是腎經輸穴，具有滋陰益腎功效。肝屬木腎屬水，腎為肝之母，虛則補其母，刺激太溪穴能起到滋補肝腎作用，腎精充足，肝血不虛，筋強骨健。委中、陰陵泉、陽陵泉、足三里是五腧穴之合穴，位于膝關節附近能發揮近治作用，故可治療膝關節疾患。刺激委中穴可增加血流灌注量，降低血流阻力，疏通膀胱經經氣，促進經絡氣血運行，產生“通則不痛”的效應[39]。運用陽陵泉穴可提高神經興奮性、促進血管擴張、增加局部血流量、改善局部組織的代謝能力、消除軟組織間的水腫[40]。KOA急性發作期選取陰陵泉、陽陵泉2穴重灸治療，可減少炎癥反應，改善關節活動功能[41]。脾主四肢肌肉，氣血津液的生成有賴于脾胃運化，對膝關節筋肉骨骼有供給、滋養、滑利、潤澤的作用[42]。艾灸足三里穴可補脾胃，生氣血，養筋肉，利關節。八會穴對氣血臟腑、經脈筋骨相關病癥有特殊的治療作用。原穴與下合穴可調節臟腑功能，對促進經絡氣血運行有特殊的治療作用。

5 小結

通過研究近10年文獻得出艾灸治療膝骨關節炎以循經取穴和局部取穴為主，尤其重視特定穴的選用。選穴的主要經脈是足太陽膀胱經、足少陽膽經、足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經。局部取穴主要以膝關節周圍腧穴為主。特定穴選取以五輸穴、下合穴為主，原穴、郄穴、八會穴為輔。從選穴特點上來看，艾灸選穴治療KOA是針對本虛為源頭，補腎強骨，腎精充足則骨健；調理脾胃，補益氣血，肌肉健壯。骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，脈道以通，血氣乃行，筋強骨壯，筋骨得以相互依附支撐。祛除邪氣可達到緩解標實之癥，外邪侵襲機體，經絡氣血阻滯，不通則痛，艾灸可散寒祛濕、疏通局部氣血經絡。病久必瘀，瘀血阻絡，新血難以復生，故在相應腧穴施以艾灸，可祛瘀通絡，新血得以復生，達到濡養肢體關節之目的。