重癥AECOPD 患者并發(fā)下肢深靜脈血栓危險因素分析

張大鵬，王怡潔，何晨，伍雪

(1.昆明美兆健康體檢中心，云南 昆明；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年重癥醫(yī)學科 ，云南 昆明)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是常見的以持續(xù)氣流受限為主的慢性氣道炎癥性疾病，是排列在第3、4 位的常見死亡病因[1]。COPD 常在各種因素中用下急性加重，肺功能繼續(xù)惡化，易發(fā)生各種并發(fā)癥，下肢深靜脈血 栓(Deep venous thromboembolism of lower extremity，DVT) 是其中一種較為嚴重的并發(fā)癥，使COPD 患者死亡率明顯升高[2]。而AECOPD 中的危重癥患者往往需要及時轉(zhuǎn)入ICU 進行綜合救治，此類患者中DVT 的發(fā)生率明顯高于一般患者。因此，本文對AECOPD 危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU 時VDT 發(fā)生的危險因素進行分析，希望能為防治AECOPD 患者發(fā)生VDT 提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 本研究選取2014 年1 月至2018 年1 月轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學科的128 例AECOPD 患者，均符合中華醫(yī)學會呼吸分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南( 2007 年修訂版) 》COPD 診斷標準。其中男性81 例，女性47 例，年 齡55-87 歲，平 均 ( 68.40±2.36)歲。本課題經(jīng)昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準

①有靜脈血栓病史；②合并腫瘤；③合并嚴重肝腎功能不全；④合并自身免疫性疾病；⑤近期嚴重手術(shù)、外傷；⑥嚴重內(nèi)分泌疾病。

1.1.3 DVT 的診斷標準

下肢靜脈血栓超聲表現(xiàn)：靜脈明顯寬于伴行動脈(2 倍以上)，管腔內(nèi)可見強弱不等的血栓回聲，加壓探頭后管腔不變形；靜脈完全阻塞時，管腔內(nèi)無彩色血流信號，均提示血栓存在。

1.2 研究方法

資料收集：患者轉(zhuǎn)入ICU 立即完成病史采集(向患者或家屬詢問病史)及體格檢查，收集患者一般信息(性別、年齡、BMI、吸煙史)，既往史(糖尿病、冠心病、高血壓、臥床時間、利尿劑使用史)；1h 內(nèi)完成血氣分析、血常規(guī)、血生化、D-二聚體檢查、凝血功能；24h 內(nèi)完成糖化血紅蛋白檢測、APACH Ⅱ評分；2h 內(nèi)完成雙下肢血管彩超。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料滿足正態(tài)分布采用進行統(tǒng)計描述采用獨立樣本t 檢驗進行比較；計數(shù)資料用百分比進行描述，采用檢驗進行比較；多因素分析使用Logistic 回歸分析，計算比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(CI)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

AECOPD 危重癥患者128 例，入ICU 發(fā)現(xiàn)合并下肢VDT 患者47 例(36.7%)。VDT 組與無VDT 組相比較提示，在BMI、吸煙史、臥床時間、利尿劑使用、APACH Ⅱ評分方面有差異，且這種差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；在性別、年齡、合并糖尿病、高血壓、冠心病方面無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 化驗指標比較

VDT 組與無VDT 組兩組患者比較在OI、PaO2、PaCO2、Hb、GHb、D-d、Fib 中有差異，并具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中VDT組中OI、PaO2 水平明顯低于無VDT 組，而PaCO2、Hb、GHb、D-d、Fib 卻明顯高于無VDT 組，見表2。

2.3 危險因素分析

多因素回歸分析顯示：臨床資料方面BMI、吸煙史、臥床時間、利尿劑使用、APACH Ⅱ；化驗指標方面OI 降低、PaCO2、GHb、D-d、Fib 升高可能是AECOPD 危重癥患者并發(fā)DVT 的危險因素，見表3。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，COPD 患者逐年增多，急性加重需住院治療的患者也隨之增加。當患者病情加重尤其是并發(fā)多器官功能不全時，往往需要轉(zhuǎn)入ICU 進行綜合救治。有研究表明AECOPD 本身就是DVT 發(fā)生的危險因素之一[3]，由于COPD 患者長期存在肺活動受限、功能下降，加上慢性缺氧，可導致靜脈淤血、靜脈內(nèi)皮細胞損傷，從而易于并發(fā)血栓[4-5]。在ICU 的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)這類患者DVT 發(fā)生率很高。本研究發(fā)現(xiàn)危重癥AECOPD 患者DVT 發(fā)生率為36.7%，高于普通住院病房AECOPD患者[6]，可能是由于收住ICU 的患者年齡大，病程長，基礎病多，且病情重。DVT 若發(fā)生脫落可引起肺動脈栓塞，進一步加重呼吸衰竭，從而增加死亡風險。所以對于DVT 的防治在重癥AECOPD的救治中更為至關(guān)重要，應引起重視。

本研究發(fā)現(xiàn)BMI、吸煙史、臥床時間、利尿劑使用、APACH Ⅱ評分；OI 降低、PaCO2、GHb、D-d、Fib 升高是重癥AECOPD 患者發(fā)生DVT 的危險因素。除眾多研究報道的危險因素[6]外，值得我們注意的高危因素還有BMI、利尿劑使用、APACH Ⅱ；OI 降低、GHb、Fib，該類患者往往存在多臟器功能不全的情況，需要系統(tǒng)全面的評估病情及全方位、多系統(tǒng)的治療方案。

有研究顯示AECOPD 合并呼吸衰竭的危重病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達60%，這類患者BMI 低于正常水平[7]。我們研究也發(fā)現(xiàn)收住ICU 的這類患者BMI 明顯低于正常，并且與DVT 的發(fā)生明確相關(guān)。這與既往報道結(jié)果有所不同[8]。可能原因是收住ICU的這類患者年齡大，病程長，低BMI 發(fā)生率較高，提示患者存在營養(yǎng)不良，肌肉含量減少，力量下降，加之患者疾病狀態(tài)下血液粘稠度增加，活動減少，增加了下肢靜脈血栓形成的風險。這與以往的研究報道是一致的。本研究還發(fā)現(xiàn)并發(fā)DVT 的患者多有靜脈使用利尿劑的病史。AECOPD 患者到中晚期多并發(fā)了右心功能不全，體循環(huán)淤血，臨床上表現(xiàn)為雙下肢水腫，胃腸道淤血，臨床上會使用靜脈利尿劑來改善癥狀[9]。而此類患者在肺部原發(fā)疾病沒有得到控制時，使用利尿劑效果不明顯，反而會使血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，從而增加血栓形成的風險[10]。

表2 兩組化驗指標單因素分析

表3 兩組間相關(guān)因素回歸分析

在ICU 臨床上最常用APACH Ⅱ評分來評估患者病情的嚴重程度[11]。從評分內(nèi)容可看出此評分涉及到呼吸、循環(huán)、血液、腎臟、神經(jīng)、內(nèi)環(huán)境多個系統(tǒng)，能夠較為全面客觀的反映患者的病情，與死亡率密切相關(guān)[12]，若APACH Ⅱ評分＞25 份，28 死亡率可高達50%以上。轉(zhuǎn)入ICU 前對患者病情及時全面的評估，早期干預阻斷多器官功能損害的發(fā)生，可能才是治療的最佳方案。一旦多器官功能損害開始啟動，治療難度及費用則明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)危重癥AECOPD 患者轉(zhuǎn)入ICU 前后24 小時內(nèi)APACHE Ⅱ均在18 分以上，且并發(fā)VDT 的患者明顯高于對照組的，表明這類患者已經(jīng)存在多器官功能的損害。因此呼吸專科及內(nèi)科醫(yī)生掌握APACH Ⅱ評分，對于AECOPD 患者發(fā)病早期的評估與治療是明顯有益的。

氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)是一個比PaO2 更為客觀的反映肺部氧合情況及病情危重程度的指標，尤其是對于采取不同氧療措施的患者。長期的低氧血癥引起代償性紅細胞和 Hb 升高，使血液粘滯性增加；而急性缺氧應激可能引起白細胞升高，出現(xiàn)全身炎癥反應，易發(fā)生靜脈血栓[13]。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，GHb)是人體血液內(nèi)血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，與血糖濃度成正比，且保持120 天左右，能反映患者過去2-3 個月血糖控制的情況，正常值＜6.5%，是對長期血糖水平檢測的客觀指標。我們選擇GHb 進行分析發(fā)現(xiàn)其與AECOPD 患者發(fā)生DVT 是呈正相關(guān)的。而纖維蛋白原( fibrinogen，F(xiàn)ib)是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，可以促進血小板的聚集，紅細胞粘著和血栓形成，是病程中凝血系統(tǒng)被激活或血液高凝狀態(tài)的敏感指標，有助于早期識別體內(nèi)血栓前狀態(tài)，并可幫助預防血栓性疾病的發(fā)生[14]。有研究表明Fib 升高不但是血栓形成的高危因素，還可能是導致COPD 病情加重的重要機制[15]和治療效果評價指標[16]。本研究發(fā)現(xiàn)重癥AECOPD 并發(fā)DVT 的患者血清中Fib 明顯升高。

本研究著重討論了BMI、利尿劑使用、APACH Ⅱ；OI 降低、GHb、Fib 幾個在ICU 日常工作中常用的指標在重癥AECOPD 患者DVT 形成中的預測作用。臨床工作中如果能全面監(jiān)測這些危險因素，提早給予預防干預治療，可以大大減少危重病人DVT 的發(fā)生，提高臨床治療效果。希望能為廣大醫(yī)生在危重病患病情評估與并發(fā)癥預防帶來一些啟示。