圍產期右小腿筋膜炎1例

金佳希，閆金雨，陳怡

（溫嶺市第一人民醫院婦產科，浙江臺州317500）

隨著我國二孩政策的實施，孕產婦的圍產期監護日益重要。筋膜炎在婦產科中比較罕見，但一旦發生壞死性筋膜炎往往是致命的。目前尚無明確的診斷標準，常常因不能及時診斷而延誤治療。筆者回顧性分析1例圍產期右小腿筋膜炎患者的診治經過，探討臨床要點，現報告如下。

1 臨床資料

患者，34歲，孕1產0（G1P0），既往體健，因“停經40+1周，陰道見紅1d”入院。患者于2018年11月09日11：30臨產，第二產程時查體示：枕后位，羊水III°污染，測體溫38.8℃，血象偏高，考慮“頭盆不稱；宮腔感染可能”，在硬麻下行急診子宮下段剖宮產術，手術經過順利，術后予以舒普深2.0gq8h聯合甲硝唑0.5gbid靜滴抗感染治療，術后體溫持續升高，血象偏高，血培養未見異常。患者在術后5d無明顯誘因下出現右小腿疼痛，伴麻木，查體示無右小腿皮膚發紅、腫脹、皮溫升高，未及皮下捻發音及握雪感，右足背動脈搏動未及明顯異常，考慮下肢深靜脈血栓可能，予以查雙下肢血管B超示未見明顯異常，D-D聚體4.62mg/L。患者體溫持續升高，查腹部CT示“盆腔炎征象”，予以改泰能針0.5gq8h靜滴加強抗感染，2d后患者體溫正常。期間患者右小腿腫痛逐漸加劇，并迅速向周圍蔓延，查體示右小腿腫脹范圍較前明顯增大，右足背動脈搏動減弱，未及皮下捻發音及握雪感，請外科會診后下肢腫痛考慮淋巴管炎，予以改青霉素鈉針480萬單位q12h靜滴抗感染治療。后右下肢腫痛無明顯好轉，較前加重，請骨科會診后查右小腿MRI示“右小腿脛骨后肌、比目魚肌水腫改變，右脛后靜脈局部明顯增粗，請結合臨床，建議進一步檢查”，見圖1。考慮小腿筋膜炎，予以抬高患肢，地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈滴注對癥治療，注射用帕瑞昔布鈉40mg每晚1次肌注聯合塞來昔布膠囊0.2gbid口服序貫止痛治療，好轉后出院。

圖1 右小腿MRI檢查圖

2 討論

筋膜炎在婦產科中較罕見的，但一旦發生壞死性筋膜炎往往是致命的[1]，常因未能及早診斷從而延誤正確治療。WARD等[2]研究發現，壞死性筋膜炎的病死率超過40%。有研究[3-4]通過更大樣本的研究發現壞死性筋膜炎的病死率為5%～12%。然而，由于其罕見性，到目前為止，對壞死性筋膜炎的研究及報道僅限于病例報告[5-7]或小樣本研究[8-9]，且位于小腿的筋膜炎尚未見報道。以“妊娠”“小腿”“筋膜炎”的英文為關鍵詞搜索PubMed數據庫，在1965年至今的文獻綜述中，幾乎沒有關于分娩后小腿筋膜炎的報道。因此，目前尚不清楚筋膜炎的流行病學，關于其臨床特征、治療的參考資源有限。

目前認為發生筋膜炎的危險因素包括妊娠、免疫功能受損、糖尿病、營養不良、肥胖、高齡、腎功能損害、惡性腫瘤、創傷以及使用類固醇和非甾體抗炎藥或存在周圍血管疾病。妊娠會增加感染的風險，部分原因是由于妊娠期間機體各種機械和生理的變化[10]。妊娠期盆腔充血，并且增大的子宮對下腔靜脈產生壓迫，靜脈回流受阻。此外，有證據表明，孕產婦受神經系統及激素的影響，抗感染的免疫細胞因子活性下降，而抑制免疫的細胞因子活性增強，因此孕婦的抵抗力下降，容易感染疾病[11]。女性處于妊娠這一特殊生理狀態下，由于多種細菌入侵皮膚、皮下組織及深淺筋膜，且皮下組織結構疏松，感染易迅速擴散，如處理不當可迅速發展，甚至惡化、死亡。其中最常見的微生物主要為A族鏈球菌。這類感染易發生在患有腸道系統疾病的患者身上，臨產的患者也容易發生這類感染[12]。并且在所有可能的感染源中，最主要的是來自內源性的皮膚菌群和血源性傳播。皮膚菌群被認為是感染的原因之一，但由于A族鏈球菌不是正常皮膚菌群的一部分，本例患者這種可能性看起來不大。另一種可能是通過血液傳播從遠處內源性感染傳播過來，本例患者存在宮內感染，腹部CT示“盆腔炎征象”，不排除細菌來源于盆腔。

患者病變部位疼痛、腫脹，但無特異性癥狀，國內報道誤診率和病死率高。相對于皮膚體征，患者通常抱怨疼痛似乎更嚴重。隨著病情的發展，可能在數小時內組織腫脹、出現水泡，隨后會出現皮膚壞死。患者表現出與查體不相符合的劇烈疼痛、軟組織病變快速進展或伴有明顯全身癥狀時，要想到壞死性軟組織感染可能。1994年CHELSOM等[13]在革蘭氏染色下發現皮下組織和筋膜感染時會出現紅斑、不成比例的疼痛、腫脹、膿性滲出物。SARTELLI等[14]也發現早期的非特異性臨床表現包括皮膚發紅，腫脹，發熱，組織疼痛，麻木或感覺遲鈍，后期多有大泡或片狀壞死等特征。這種感染通常始于局部的創傷，可能是輕微的，甚至是不明顯的，因此及時的臨床診斷很重要。目前無早期診斷標準，從而耽誤疾病的診治。而MRI在組織方面具有較大優勢，尤其是在軟組織方面，可有軟組織積液、積氣及壞死表現[14]。當懷疑筋膜炎時，應進行MRI檢查。本例患者予以查雙下肢血管B超示未見明顯異常，D-D聚體4.62mg/L，因此不考慮下肢深筋脈血栓形成，查MRI示“筋膜炎”，結合患者的癥狀及體征，診斷右小腿筋膜炎。

在獲得明確病原學結果之前，積極經驗性抗感染治療是必須的，否則會延長患者的住院時間，甚至導致病死率升高[15]。軟組織感染的病原菌來源復雜，混合感染亦較常見，故目前多數指南推薦聯合用藥，經驗性覆蓋需氧革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌，并結合感染的嚴重程度、部位的深度和有無耐藥菌感染的風險進行經驗性治療。2014年指南認為，一旦懷疑筋膜炎感染，如果考慮患者為A組溶血性鏈球菌感染，則推薦青霉素聯合克林霉素的治療方案[16]。本例患者經過青霉素治療后癥狀及體征明顯好轉。

綜上所述，由于孕產婦的特殊性以及壞死性筋膜炎的致死性，我們應該加強對疾病的認識，做到早發現、早診斷，早治療，聯合及早期強有力的經驗性抗感染及積極支持治療是改善預后的關鍵。