新型冠狀病毒肺炎的CT表現及其動態變化

林一錙，陳麗，李陽，羅敏，鄭軍，岑秀雅，李永疇，戴婷婷，林都，何迪，任淮，高源統

（溫州醫科大學附屬第三醫院，浙江溫州325200，1.放射科；2.麻醉科）

2020年2月11日WHO將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19[1]。春節期間，有3萬多在武漢工作和學習的溫州人回鄉過年，導致溫州疫情形勢嚴峻。瑞安作為溫州市管轄的一個縣級市，截至2020年3 月15 日累計確診病例74 例。本研究從74 例COVID-19患者中選擇具有肺炎表現并有完整CT影像資料的60例，進行了動態觀察，分析其主要影像學特點以提高疾病CT診斷能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2020年1月26日至3月15日在溫州科大學附屬第三醫院經臨床診斷、CT檢查及核酸檢測確診的74例COVID-19患者，選取具有肺炎表現并有完整CT影像資料的COVID-19患者60例，其中輕型5例（占8.3%），普通型53例（占88.3%），重型2例（占3.4%）。60例患者中男25例（占41.7%），女35例（占58.3%），年齡21～72（46.9±12.6）歲。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 全部患者采用西門子16排螺旋CT機或聯影UCT550螺旋CT機行進行胸部CT檢查，并根據病情需要隨訪復查CT，間隔2～10d。掃描參數：管電壓100～110kV，管電流130～140mAs，層厚5.00mm，重建層厚1～1.5mm，螺距0.99～1.20，矩陣512×512。所有患者采取仰臥位在平靜吸氣后屏氣狀態下完成1次胸部CT掃描，掃描范圍為從肺尖至肺底。

1.3 圖像分析 采用肺窗（窗寬1500Hu，窗位-500Hu）和縱隔窗（窗寬400Hu，窗位40Hu）。根據發病時間及機體對病毒反應的不同，將CT影像分為四期：早期、進展期、重癥期及消散期[2]。鑒于重癥期時間點較難捕捉，以及其相當于進展期末期，本研究分早期、進展期及消散期3期來觀察。所得CT影像資料由3名副主任及以上職稱的放射科醫師一起分析，共同判定結果。

2 結果

2.1 基本情況 60例COVID-19患者發病前具有武漢旅居史32例（占53.3%），本地確診患者接觸史26例（占43.3%），無明確流行病學史2例（占3.3%）。發病時的臨床表現見表1。外周血實驗室檢查結果示，白細胞計數下降25例（占41.7%）；淋巴細胞計數升高10例（占16.7%），下降6例（占10.0%）；C反應蛋白升高33例（占55.0%）。

表1 COVID-19患者發病時的臨床表現

2.2 早期CT影像表現 第1 次CT檢查處于早期28 例：表現為小片狀磨玻璃樣密度影21 例（占75.0%），其中以斑片狀磨玻璃樣密度影為主18例（占64.3%），見圖1A，表現為大片段樣分布磨玻璃密度影1例（占3.6%），2例第1次CT檢查無肺炎影像表現（占7.1%），第2次復查表現為斑片狀磨玻璃密度影，為早期病變；以磨玻璃結節或實性結節影為主7例（占25.0%），見圖2。

2.3 進展期CT影像表現 早期的28 例再次復查CT，病灶都有增大、增多或出現實變，其中以片狀混雜磨玻璃密度影為主要表現23例（占82.1%），見圖1B，以片狀實變影為主要表現5例（占17.9%）。其余32例初次CT檢查已處在進展期，其中26例以片狀混雜磨玻璃密度影為主（占81.3%），6例以實變影為主（占18.7%），見圖1C和圖3。以混雜磨玻璃密度影為主要表現49例（占81.7%），實變影為主11例（占18.3%）。進展期肺內病灶分布情況見表2。

2.4 消散期CT影像表現 病變在吸收過程中會發生病灶數量減少、范圍縮小、密度減低及形態變得不規則，其中病灶數量減少49例（占81.7%），范圍縮小60例（占100.0%），密度減低60例（占100.0%）；再次出現磨玻璃改變36例（占60.0%），見圖1D、圖4A，出現條片實變影24例（占40.0%）。最后吸收后殘留胸膜下弧線影和小葉間隔增厚表現合計9例（占15.0%），見圖1E、圖4B。

3 討論

COVID-19能在人與人之間傳播[2-6]，大多具有明確的流行病史，中老年人有較高的發生率[5]。該病大多以發熱為主要臨床表現[5]，本組病例中有39例出現發熱癥狀（占65.0%），但是還有相當一部分患者沒有發熱癥狀，值得引起重視，在篩查過程中應注意結合其他臨床資料綜合診斷，如實驗室檢查結果是否有淋巴和中性粒細胞計數的異常，特別是白細胞計數和C反應蛋白的異常，本組病例中有25例（占41.7%）白細胞計數降低，33例（占55.0%）C反應蛋白升高。病毒核酸檢測結果是確診該病的金標準[7-8]，但由于疫情早期地區醫療設備較少以及存在較高的假陰性[9]，往往要2d時間才能出結果或多次復查核酸。在這種情況下，CT檢查變得不可或缺，特別是高分辨率CT，能發現毫米級的病灶，準確顯示大小，清晰顯示病灶形態、密度改變及內部征象，以及對照既往CT圖像，動態觀察病灶變化，為疾病篩查及病情評估提供有效信息。

圖1 60歲男性COVID-19患者早期、進展期、消散期CT檢查圖像

圖2 46歲女性COVID-19患者早期CT檢查圖像

表2 COVID-19進展期肺內病灶分布情況（n=60）

在確診病例動態監測中，患者發病后CT檢查首次發現病灶，或者為密切接觸無癥狀者篩查發現病灶，且病灶相對局限，納入早期范疇[2]。本組病例28例早期病變顯示以小片狀磨玻璃樣密度影表現為主，表現以磨玻璃結節、實性結節影，這與近期報道基本一致[8-13]。早期病理改變主要是肺間質浸潤，小葉間隔和肺泡間隔增厚合并肺泡炎，細胞水腫，炎性液體滲出充填肺泡，肺泡部分充盈或未充盈和充盈的肺泡合并存在，使病灶在CT上顯示磨玻璃樣密度影[14-15]。由于早期主要侵犯肺間質，常會引起小葉間隔和肺泡間隔增厚，部分病灶可出現“鋪路石征”[16]。

進展期，病變在早期基礎上增大、增多、內部出現實變，主要表現為兩肺多發小片狀磨玻璃影、大片狀混雜磨玻璃密度增高影及實變影，新老病灶同時存在。片狀混雜磨玻璃密度增高影是本期的主要影像表現，本組病例中有49例表現為片狀混雜磨玻璃密度影，占81.7%。混雜磨玻璃影是磨玻璃病灶內部分區域肺泡腔被滲出物完全充填后的改變[14-16]。隨著疾病的發展，病灶內實變部分進一步增多，病灶呈現片狀實變影。部分病灶內可見未被滲出液填充的細支氣管影，稱為“空氣支氣管征”[16]；部分病灶實變影主要位于病灶中央區域，周邊一圈呈磨玻璃密度影，邊界不清，周邊的相對低密度區域稱為“暈征”[16]。

圖3 51歲男性COVID-19患者進展期CT檢查圖像

圖4 2例COVID-19患者消散期CT檢查圖像

發病7dCT檢查示，右肺中葉支氣管血管束旁見小片狀實變密度影，內可見管狀透亮影（白箭頭）稱為“空氣支氣管征”（白箭頭），周邊一圈呈磨玻璃密度影（白箭頭），邊界不清，稱為“暈征”（黑箭頭）

消散期是病變趨于吸收、纖維化過程，主要表現為病灶減少、縮小、密度減低，本組病例中病灶數量減少49例（占81.7%），因有8例是單發病灶，不存在數量的改變，另外有3例只有兩處病灶，吸收過程中沒有發生數量改變。消散早、中期實變病灶內完全充填肺泡的炎性滲出物被機體不完全吸收，又會出現肺泡部分充盈或未充盈和充盈的肺泡合并存在的病理狀態，CT表現為磨玻璃密度影，在本組病例中有36例（占60.0%）出現這種改變。如果病灶中央區域炎性滲出物吸收多于周邊區域，病灶中央區密度減低，形成“反暈征”[16]。在消散期再次出現的部分磨玻璃密度影內可見條索影；部分片狀實變病灶周邊平行胸壁胸膜或沿支氣管血管束吸收，形成條片狀實變影，以位于后肋胸膜下為多，在本組病例中有24例（占40.0%）；這些條索影及條片影，可能是單核巨噬細胞排泌纖維素造成肺間質纖維化的早期表現。CT檢查發現這些條索影及條片影時，如果臨床早期能進行干預治療，則可能有望降低殘留間質纖維化的概率。在消散晚期本組病例中有9例（占15.0%）病灶吸收后殘留胸膜下弧線影和小葉間隔增厚表現。CT影像表現與病理改變一致，及時正確的影像學分析可以給臨床醫師提供更多有價值的信息，干預治療有據可依，縮短疾病周期，減少后遺癥。

綜上所述，CT檢查特別是高分辨率CT，能清楚顯示COVID-19病變分布、形態、密度、大小及動態變化，結合流行病史及臨床特征，能有效診斷疾病及評估病情，但確診仍需依據病毒核酸檢測。