疫情期間“互聯網＋藥學服務”模式干預孕婦葉酸補充效果評價*

徐 玲，冀 波，方 圓，葛春麗，陳 楠

（河南省鄭州人民醫院藥學部，河南 鄭州 450000）

2020年2月11日，世界衛生組織（WHO）將新型冠狀病毒所致疾病正式命名為Coronavirus Disease 2019，簡稱COVID－19[1－2]。人群普遍易感，全國已有妊娠確診病例[3]。由于妊娠引起心肺負荷增加，孕婦感染后病情可能會更加危重，導致嚴重的不良妊娠結局，甚至引起孕產婦及圍產兒死亡。COVID－19 疫情期間，為減少可能的暴露及交叉感染，遼寧省產科專業質控中心推薦孕婦首診時間為妊娠11 ～14 周[4]。圍孕期補充葉酸可減少胎兒神經管缺陷的發生，《圍受孕期增補葉酸預防神經管缺陷指南（2017）》[5]規定，葉酸補充時間為孕前1 個月至孕后3 個月。COVID－19 疫情期間，孕婦大多居家防護，很多女性懷孕后未及時補充葉酸，或對葉酸的重要性、服用時間、服用劑量及品種選擇不清楚。針對以上情況，如何做好疫情期間孕婦圍孕期葉酸補充管理顯得尤為重要。本研究中重點討論了藥師利用“互聯網＋”藥學服務模式做好孕婦葉酸補充工作的方法及其效果，現報道如下。

1 “互聯網＋”藥學服務干預孕婦葉酸補充

1.1 干預前調查

通過醫院婦科門診醫院信息系統（HIS），隨機抽取診斷中包含“停經”“宮內早孕”的病歷55 份，選出確定懷孕病歷50 份，電話咨詢患者葉酸補充時間、補充劑量、富含葉酸飲食的補充情況等。咨詢結果顯示，14.00%的患者無葉酸補充意識，因為擔心疫情，不愿意醫院就診，就診時可能已孕10 ～12 周，期間一直未補充葉酸；20.00%的患者對葉酸補充的重要性認識不足，間斷補充葉酸；4.00%的患者補充葉酸劑量不足；80.00%的患者富含葉酸食物補充不足，尤其是綠色蔬菜和水果。50 例患者的平均年齡（25.11±2.64）歲，首次體檢平均孕周（8.02±1.13）周。

1.2 開通在線免費咨詢

疫情期間醫院以人為本，在醫院微信公眾號開通在線免費咨詢，使患者尤其是孕婦等特殊人群不出門也可以得到及時的醫療指導。患者可通過文字、音頻、視頻、圖片、電話等形式咨詢藥師，藥師在限定時間內解答，提供用藥建議和用藥教育。從2020年2月1日至今（截至本文投稿時）共接受在線咨詢38 條，咨詢內容主要為婦科用藥、高血壓糖尿病等慢病用藥，其中孕婦用藥為9 條。

1.3 電話形式開展個體化用藥指導

神經缺陷風險評估及給藥建議：相關內容見表1。

葉酸代謝基因檢測個體化用藥指導：截至本文投稿時，疫情期間我院以電話形式開展葉酸代謝基因檢測個體化用藥指導85 例，其中實施干預調整劑量35 例，重點指導患者葉酸補充劑量、鈣劑補充、品種選擇、補充時間，提高患者補充葉酸依從性。

葉酸膳食指導：葉酸含量豐富的食物包括谷類（大麥、米糠、小麥胚芽、糙米等）、動物食品（蛋類、動物肝臟、腎臟及禽肉等）、豆類堅果類食品（黃豆、豆制品、核桃、腰果、杏仁、栗子、松子等）、綠色蔬菜及新鮮水果等。

表1 孕期神經缺陷風險評估及給藥建議

孕婦心理疏導及防控宣教：對于孕婦“害怕去醫院，不敢去產檢”的心理，及時進行心理疏導。指導孕婦密切關注醫院信息，跟婦科或產科醫師通過醫院微信公眾號在線咨詢，保持聯系。提醒患者孕11 ～13＋周查彩超了解胎兒頸部透明帶的厚度，及時來醫院就診。醫院每天都有嚴格的消毒流程、嚴密的預檢分診流程，醫師、護士也都進行過嚴格的感控培訓。孕婦醫院就診時，注意勤洗手、正確使用口罩、減少與其他人的接觸，在家庭成員的幫助下盡量縮短在醫院逗留的時間，盡量不使用公共交通工具。在家也要保證規律作息，早睡早起，避免長時間臥床休息，適當運動。遠離輻射。

1.4 微信群管理

微信群管理圍孕期婦女96 人，通過微信公眾號定期推送疫情防控、孕期保健營養、葉酸和鈣補充等相關知識，“一對一”免費解答患者的提問。

2 結果

2.1 葉酸代謝基因檢測個體化用藥指導結果

結果見表2。

表2 葉酸代謝基因檢測個體化用藥指導結果[例（%），n ＝85]

2.2 葉酸膳食指導結果

通過葉酸膳食指導，避免了疫情期間因居家防護導致葉酸膳食補充不足。

2.3 隨訪結果

對患者行葉酸代謝基因檢測個體化用藥指導2 周后電話隨訪，隨訪內容及結果見表3。2.36%的患者因出現惡心間斷服用葉酸，隨訪時及時指導患者可飯后服用，以改善惡心情況；3.53%的患者葉酸膳食補充仍不足，與其疫情期間不愿出門購物有關，再次強調其重要性，引導患者網上購買葉酸膳食補充劑；2.35%的患者仍不清楚鈣劑補充時間和劑量，隨訪期間再次宣教鈣劑補充知識；7.06%的患者仍對孕周檢查不知曉，給予再次提醒。患者妊娠結局較好，無自然流產或神經管缺陷發生。

表3 葉酸依從性及妊娠情況隨訪表（ n ＝85）

從以上隨訪結果可以看出，干預后，患者葉酸補充依從性得到很大的提高，尤其是神經管缺陷高風險人群及需要整個孕期補充葉酸的患者。

3 討論

國外研究發現，孕婦在孕12 周后停止增補葉酸，其孕中期與孕晚期血清及紅細胞葉酸濃度顯著下降，同型半胱氨酸濃度顯著升高，而孕中、晚期持續增補葉酸能阻止這一現象[6－7]。美國的一項隊列研究（n ＝832）報道：孕28 周時孕婦葉酸的攝入量低于240 μg／d，出現低出生體質量兒與早產的危險增加2 倍，孕晚期較低的血清葉酸水平也與低出生體質量兒及早產的風險增加相關[8]。由于胎兒在孕中期、孕晚期仍處于快速生長發育階段，理論上孕婦在整個孕期均需保持較高的葉酸水平狀態。毛寶宏等[9]以病例對照研究方法分析了孕前及孕期葉酸攝入與妊娠期高血壓疾病的關聯性，發現孕期服用葉酸補充劑大于3 個月可降低輕度子癇前期及晚發性妊娠期高血壓疾病的發病風險。2015年加拿大指南[10]提出，無神經管畸形病史的孕婦要求從孕前3 個月開始每天補充葉酸400 μg 直到整個孕期結束。

綜上所述，疫情期間采用“互聯網＋”藥學服務模式，可為藥師參與圍孕期婦女用藥管理及提高孕婦葉酸補充的依從性提供切實可靠的路徑。