利巴韋林用于病毒感染性疾病國內外文獻分析*

劉 穎，魏春燕，沈 超，蘇 娜

（四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041）

新型冠狀病毒肺炎（COVID－19）疫情目前已在全球蔓延。截至2020年3月11日24 時，國內現有確診病例14 831 例（其中重癥病例4 257 例），累計治愈出院病例62 793 例，累計死亡病例3 169 例[1]。2020年2月4日，國家衛生健康委員會（簡稱國家衛健委）《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（簡稱《診療方案》）第五版開始推薦利巴韋林作為抗病毒藥物，成人首劑量4 g，次日每8 h 1 次，每次1.2 g 或8 mg／kg，靜脈給藥[2]。2月8日，《診療方案》（試行第五版修正版），更改其用法為每次500 mg，每日2 至3 次，靜脈輸注[3]。2月18日，《診療方案》（試行第六版）建議其療程不超過10 d，同時建議與干擾素或洛匹那韋／利托那韋聯合應用[4]。利巴韋林作為合成的核苷類抗病毒藥物，于20 世紀70年代在國外上市。國產利巴韋林于20 世紀80年代上市，其藥品說明書推薦用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎、皮膚皰疹病毒感染，臨床用于病毒性肝炎的輔助治療。疫情期間，利巴韋林作為主要的抗病毒藥物用于病毒感染治療屬首次。本研究中檢索了國內外利巴韋林治療非藥品說明書推薦的病毒感染性疾病相關研究，分析利巴韋林應用的有效性，以期為COVID－19的治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準和排除標準

納入標準：利巴韋林用于非藥品說明書推薦的病毒感染性疾病的研究，語種限定為英文和中文。

排除標準：用于呼吸道合胞病毒引起的疾病治療；用于皮膚皰疹病毒感染的治療；用于病毒性肝炎的治療；藥動學研究；藥物經濟學研究；調查研究。

1.2 資料來源與檢索策略

根據Cortellis 藥物研發綜合情報平臺提供的《Disease Briefing：Coronaviruses》（2020年3月6日版）[5]，制訂RNA 病毒列表。根據病毒列表中病毒名稱檢索數據庫，包括Ovid Medline，Ovid EMBase，CENTRAL，CNKI；檢索時限為自建庫至2020年3月10日；檢索限定題名檢索，手工檢索有關利巴韋林治療COVID－19 優先發表的文章。主要病毒名稱見表1。

1.3 方法

由一人檢索并篩選文獻，另一人提取納入文獻數據，最后由2 人交叉核對。

2 結果

2.1 文獻篩選

通過數據庫檢索獲得文獻392 篇，其中英文355篇、中文37 篇，查重后獲得文獻222 篇，閱讀文題、摘要和全文后，排除藥動學研究22 篇、藥物經濟學研究7篇、綜述4 篇及其他研究21 篇，最終納入文獻99 篇。

2.2 納入文獻特征

對初檢的222 篇文獻發表時間進行分析，可見利巴韋林用于非常見病毒感染性疾病的文獻研究始至1975年，主要集中于2000年后（n ＝139，62.61%），2004年最多（n ＝13，5.86%），可能與2003年的SARS 疫情有關。文獻計量圖見圖1。納入研究的文獻類型及病毒特征見表1。

2.3 文獻結果分析

2.3.1 流行性感冒（流感）

表1 納入研究文獻的病毒譜特征

圖1 利巴韋林用于病毒感染性疾病的文獻發表時間分布

流感分型：流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感每年呈季節性發作，其中甲型流感可引起全球大流行。流感病毒屬于正黏病毒科，為單股、負鏈、分節段RNA 病毒，因核蛋白和基質蛋白不同，可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）4 型。甲型流感病毒經常發生抗原變異，傳染性強，傳播迅速，極易發生大范圍流行，對人類致病性高。迄今的研究發現，甲型流感病毒中能直接感染人的禽流感病毒亞型有甲型H1N1，H5N1，H7N1，H7N2，H7N3，H7N7，H7N9，H9N2和H10N8，其中H1，H5 及H7 亞型為高致病性，其中H1N1，H5N1 及H7N9 尤其值得關注。我國2019年版《流行性感冒診療方案》[6]指出，重癥或有重癥高危因素的患者應盡早給予經驗性抗流感病毒治療；非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發病48 h 內，充分評價風險和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。該診療方案推薦的藥物有神經氨酸酶抑制劑，如奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋；血凝素抑制劑，如阿比多爾，以及僅針對甲型流感的M2 離子通道阻滯劑金剛乙胺與金剛烷胺，未提及利巴韋林。本研究中共檢索到利巴韋林治療流感的文獻37 篇，其中未分型的流感病毒7 篇，H1N1 25 篇，H3N2 2 篇，H5N1 2 篇，H7N9 1 篇。

流行性感冒（未分型）：共檢索到相關文獻7 篇，其中動物實驗1 篇。一項在美國進行的隨機、雙盲Ⅱ期的研究比較了利巴韋林聯合其他抗病毒藥物治療流感的療效，共納入560 例大于18 歲且有較大流感并發癥風險的流感患者，通過計算機隨機分配為奧司他韋組（75 mg，2 次／日）、金剛烷胺組（100 mg，2 次／日）、利巴韋林和奧司他韋組（200 mg／75 mg，2 次／日），給藥5 d，隨訪28 d；結果顯示，抗病毒聯合治療組在第3 天出現了明顯的病毒脫落，但這種差異與改善臨床療效無關[7]。一項雙盲、多中心、安慰劑對照試驗評價了霧化吸入利巴韋林對因流感住院的62 例兒童的療效和安全性，利巴韋林組（27 例）體溫≤38.3 ℃的患兒體溫恢復正常時間為8.9 h，而安慰劑組（35 例）為22.6 h（P ＝0.04），其余結局指標如呼吸頻率、脈搏率、咳嗽、意識水平兩組差異無統計學意義[8]。可見，利巴韋林在體溫恢復正常方面比安慰劑有效。

H1N1：共檢索到相關文獻25 篇，其中臨床研究14 篇。李帥等[9]比較了磷酸奧司他韋與利巴韋林對100 例甲型H1N1 流感患兒的療效及其對流感病毒轉陰的影響，對照組（n ＝50）給予利巴韋林治療，治療組（n ＝50）在對照組基礎上加用磷酸奧司他韋治療。試驗結果顯示，治療組患者總有效率為94.00%，顯著高于對照組的78.00%（P ＜0.05）；治療3 d 和治療5 d 的患者病毒轉陰率分別為86.2%和100.0%，高于對照組（66.2%和86.2%，P ＜0.05）；不良反應發生率為4.00%，明顯低于對照組的16.00%（P ＜0.05）。可見，磷酸奧司他韋與利巴韋林聯用治療甲型H1N1 流感患兒的療效較單用利巴韋林更好，可提高流感病毒轉陰率，且安全性較高。鄭怡[10]觀察了利巴韋林聯合復方甘草酸苷治療甲型H1N1 流感患者64 例的臨床效果，對照組（n ＝32）予利巴韋林治療，治療組（n ＝32）在對照組基礎上聯合復方甘草酸苷治療。試驗結果顯示，治療組總有效率高于對照組（93.75%比71.88%，P ＜0.05），患者體溫恢復正常、咽部充血消失、血常規恢復正常及胸部X 線攝片恢復正常的時間均短于對照組（P ＜0.01），不良反應發生率低于對照組（9.38%比37.50%，P ＜0.01）。可見，利巴韋林聯合復方甘草酸苷治療甲型H1N1 流感，能加速患者康復，縮短病程，降低不良反應發生率。

H3N2：共檢索到相關文獻2 篇。ALBERT 等[11]比較了利巴韋林、鹽酸金剛烷胺和安慰劑預防A 型人流感的臨床療效，納入29 例血清培養陰性的男性患者，分為3 組，分別給予每天3 次利巴韋林膠囊（200 mg）、每天3 次安慰劑膠囊、每天2 次金剛烷胺膠囊（100 mg），于接種2×10450%組織培養感染劑量的馬里蘭大學／2／74（H3N2）流感病毒前2 d 開始用藥8 d。試驗結果顯示，利巴韋林組和安慰劑組的抗體反應差異無統計學意義，利巴韋林組在降低血清抗體滴度和發熱反應方面劣于金剛烷胺組。

H5N1：共檢索到相關文獻2 篇，分別為細胞研究和體內外研究。ILYUSHINA 等[12]開展了奧司他韋與利巴韋林聯合治療高致病性H5N1 流感病毒感染小鼠的研究，使用兩種高致病性的H5N1 病毒（A／Vietnam／1203／04 與A／Turkey／15／06），接種前4 h 對BALB／c小鼠使用奧司他韋[1，10，50 或100 mg／（kg·d）]、利巴韋林[37.5，55 或75 mg／（kg·d）]或兩藥聯用，共8 d。試驗結果顯示，37.5 mg／（kg·d）利巴韋林與1 mg／（kg·d）奧司他韋聯合使用，以及37.5 mg／（kg·d）利巴韋林與10 mg／（kg·d）奧司他韋聯合使用，對A／Vietnam／1203／04 和A／Turkey／15／06 病毒的抑制均有協同作用，認為聯合治療可能比單一治療更有效。

H7N9：2013年首次發現H7N9 病毒，其對M2 離子通道阻滯劑（金剛烷胺和金剛乙胺）天然耐藥[13]。共檢索到相關文獻1 篇[14]。該研究評價了利巴韋林對H7N9病毒的有效性，尤其是耐神經氨酸酶抑制劑的病毒突變體。采用體外培養人感染的H7N9 病毒，分別采用耐藥（A／Anhui／1／2013）AHH7N9 和耐藥SH－H7N9 兩種病毒，以50%有效的病毒抑制濃度（EC50）評價利巴韋林的抗病毒作用。采用連續稀釋2 倍的利巴韋林，分別在MadinDarby 犬腎臟（MDCK）上皮細胞上檢測抗AH－H7N9 和SH－H7N9 的EC50，結果EC50為0.01 ～0.02 mg／mL，表明利巴韋林對兩者均有效，提示利巴韋林既可用于耐AH－H 的H7N9 病毒，也可用于耐SHH7N9 病毒。此外，計算的EC50300 倍劑量的利巴韋林在體外也是安全的，無顯著的細胞毒性。動物試驗在小鼠模型上測試了利巴韋林對H7N9 感染的療效，以14 d內動物的存活率、體質量變化百分比和臨床癥狀為結局指標。結果發現，利巴韋林組和扎那米韋組小鼠的臨床癥狀比安慰劑組更溫和，利巴韋林或扎那米韋治療的小鼠的LVTs 比無菌磷酸鹽緩沖鹽水（PBS）安慰劑組低10倍（P ＜0.5）；與扎那米韋組相比，利巴韋林組小鼠的LVTs 較低，但差異無統計學意義（P ＞0.5）。可見，利巴韋林在體內外對H7N9 病毒感染的抗病毒活性與扎那米韋相當。

2.3.2 獲得性免疫缺陷綜合征

共檢索到相關文獻9 篇。1990年ANONYMOUS[15]開展了利巴韋林用于艾滋病（艾滋病患者和艾滋相關綜合征患者各6 例）治療，療程為6 個月，口服給藥，第1 周每日3 000 mg，第2 周每日2 000 mg，結束前每日1 000 mg。結果顯示，6 例艾滋病患者用藥后臨床癥狀和實驗室指標均無改善，而6 例艾滋相關綜合征患者癥狀消失，平均增重約2.5 kg。

HARVIE 等[16]開展了利巴韋林對獲得性免疫缺陷綜合征小鼠模型的抗病毒作用及毒性研究。利巴韋林劑量6.25 ～200 mg／（kg·d），腹腔注射，每天2 次，持續6周。結果顯示，利巴韋林劑量≥25 mg／kg 時對脾腫大和淋巴結病有顯著的預防作用；以50 mg／kg 開始的劑量可保護機體免受高巨噬細胞球蛋白血癥的侵襲，使脾臟CD8＋T 細胞的損失最小化；在小鼠模型中，利巴韋林劑量≥50 mg／kg 時可保護小鼠免受逆轉錄病毒感染的影響，≥100 mg／kg 時可誘發嚴重的血液毒性。

2.3.3 嚴重急性呼吸綜合征（SARS）

檢索到相關文獻8 篇。一項回顧性研究報道了高劑量利巴韋林治療懷疑感染SARS 患兒13 例，一旦有明確接觸史便開始口服利巴韋林，每天40 ～60 mg／kg，治療后48 ～72 h 加用強的松0.5 ～1.0 mg ／（kg·d）；對于持續發熱、臨床癥狀持續惡化、胸部X 線攝片或胸部計算機斷層掃描（CT）漸進性實變的患兒，靜脈給予利巴韋林20 mg／（kg·d）和靜脈沖擊甲潑尼龍10 mg／（kg·d），持續2 ～3 d。隨訪6 周，患兒全部治愈，無后遺癥，均未出現貧血癥狀，也未出現利巴韋林其他的不良反應，包括癲癇、乏力、低鈣血癥、高氨血癥、高尿酸血癥和皮疹[17]。

KOREN[18]報道，利巴韋林用于香港SARS 患者10例，經驗性使用利巴韋林治療，9 例靜脈給藥，8 mg／kg、每8 h 1 次，1 例口服利巴韋林1.2 g、每8 h 1 次，所有患者均給予糖皮質激素（氫化可的松或甲基強的松龍）治療，在癥狀出現后3 ～22 d（平均12.5 d）開始治療。結果8例患者治療2 d 后發熱緩解、心率減慢，另2 例患者死于呼吸衰竭。

2.3.4 中東呼吸綜合征（MERS）

共檢索到相關文獻13 篇，其中利巴韋林聯合干擾素治療MERS 的回顧隊列研究5 篇[19－23]，均采用利巴韋林聯合干擾素治療，結果顯示，利巴韋林與干擾素全身給藥并未顯著降低患者的死亡風險。

AL－TAWFIQ 等[24]回顧性分析了5 例MERSCoV 陽性患者采用利巴韋林聯合干擾素治療的效果。所有患者均為使用輔助糖皮質激素治療的重癥急性呼吸窘迫綜合征患者，初始治療時均處于機械通氣狀態，從入院到使用利巴韋林和干擾素治療的中位時間為19 d（10 ～22 d）。結果所有患者對支持性或治療性干預均無反應，均死于疾病。利巴韋林和干擾素可能對某些患者有效，但臨床前數據顯示有效的聯合抗病毒治療可能無法使病程中較晚被診斷為多種共病的危重癥患者獲益。

2.3.5 COVID－19

檢索到相關文獻1 篇[25]，提到COVID－19 的抗病毒藥物治療推薦利巴韋林，同時也提到利巴韋林對高致病性冠狀病毒呼吸綜合征的患者療效有限，建議利巴韋林與干擾素或洛匹那韋／利托那韋聯用。

2.3.6 寨卡病毒（ZIKV）感染

檢索到相關文獻3 篇，其中2 篇為細胞研究。JIAE等[26]的研究使用了不同的細胞模型，包括人類神經元祖細胞（human neuronal progenitor cells，hNPCs）、人類皮膚成纖維細胞（human dermal fibroblasts，HDFs）、人類肺腺癌細胞（A549）和Vero 細胞，評估法維拉韋（T－705）和利巴韋林對亞洲和非洲菌株ZIKV 的抗病毒活性。采用法維拉韋或利巴韋林處理細胞，通過實時熒光定量PCR 和斑塊實驗測定其對ZIKV 復制的影響。結果顯示，法維拉韋或利巴韋林處理均顯著抑制ZIKV 的復制，且呈劑量依賴性。

2017年KAMIYAMA 等[27]的研究指出，利巴韋林在體外對ZIKV 復制和ZIKV 誘導的細胞死亡有抑制作用，但沒有細胞毒性作用。缺乏I 型干擾素（IFN）信號轉導的stat1 缺陷小鼠對ZIKV 感染高度敏感，并表現出致死結局，利巴韋林可治療ZIKV 感染的stat1 缺陷小鼠的病毒血癥。

2.3.7 登革熱（dengue）

登革熱是登革病毒經蚊媒傳播引起的急性蟲媒傳染病。登革病毒為黃病毒科黃病毒屬，是單股正鏈RNA病毒，目前已分離出4 個血清型，均有致病性。伊蚊（包括埃及伊蚊和白紋伊蚊）是登革熱的主要宿主，患者和隱性感染者是主要傳染源，患者發病1 d 至發病后3 d內傳染性最強，少數患者熱退后第3日還可從血液中分離到病毒。共檢索到相關文獻9 篇，均為動物研究或細胞研究。一項對感染登革熱病毒的恒河猴進行的安慰劑對照研究[28]研究了利巴韋林對非人類靈長類動物感染黃病毒的預防效果，結果顯示，利巴韋林組和安慰劑組均出現了病毒血癥，病毒血癥高峰出現在感染后第3 天至第9 天；安慰劑組和利巴韋林組在發病時間、病程和病毒血癥水平上均無顯著差異；利巴韋林可預測貧血和血小板增多癥。該試驗認為，從猴子模型中病毒血癥的嚴重程度來看，利巴韋林作為預防登革1 型病毒感染的藥物似乎是無效的。

2.3.8 拉沙病毒出血熱（lassafever，LF）

LF 是發生在西非的一種病程1 ～4 周的急性疾病，相關癥狀首次于20 世紀50年代被描述，但直到1969年才確定拉沙病毒是引起該病的病毒。拉沙病毒是一種屬于沙粒病毒科沙粒病毒屬的單鏈RNA 病毒。共檢索到相關文獻8 篇，其中1 篇為利巴韋林治療LF 的系統回顧和薈萃分析[29]。研究顯示，利巴韋林用于天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高的患者可降低死亡率[ OR ＝0.41，95% CI（0.23，0.73）]，而AST 未升高的患者死亡率則升高[ OR ＝2.37，95% CI（1.07，5.25）]。目前的治療指南可能會因此而增加輕度LF 患者的死亡風險，故利巴韋林在LF 治療中的作用需要緊急、重新評估。

2.3.9 漢坦病毒

漢坦病毒屬布尼亞病毒科，是一種有包膜、分節段的負鏈RNA 病毒，可引發漢坦病毒肺綜合征（HPS）和漢坦病毒腎綜合征出血熱（HFRS）。共檢索到相關文獻5 篇。一項研究[30]在感染了漢坦病毒的乳鼠模型上評價不同劑量利巴韋林的療效，結果顯示，治療后2 d 內乳鼠血清、肝臟和脾臟病毒滴度降低；第18 天，除大腦外，利巴韋林處理過的乳鼠器官的病毒滴度比沒處理的動物低100 倍；接受治療的乳鼠器官中病毒滴度持續下降，且隨訪75 d 無疾病復發的跡象。

2.3.10 基孔肯尼亞病毒（CHIKV）

CHIKV 屬于披膜病毒科甲病毒屬的Semliki forest（SF）抗原復合群，病毒直徑約為70 nm，有包膜，含有3個結構蛋白和4 個非結構蛋白，其基因組為不分節段的正鏈RNA。人與非人靈長類動物是CHIKV 的主要宿主。基孔肯尼亞熱是由CHIKV 引起的，經伊蚊傳播，以發熱、皮疹及關節痛為主要特征的急性傳染病。共檢索到相關文獻6 篇。一項研究對比了四環素及其衍生物、利巴韋林等常用抗病毒藥物對CHIKV 的抗病毒作用，試驗結果顯示，四環素及其衍生物組中，多西環素在Vero 細胞中對CHIKV 復制的抑制作用最強；抗病毒藥物組中，與多西環素相比，利巴韋林對CHIKV 的復制表現出較高的抑制作用；利巴韋林的抑制作用均高于四環素衍生物組；多西環素與利巴韋林的EC50 分 別 為（10.95±2.12）μmol／L 與（15.51±1.62）μmol／L，而多西環素與利巴韋林（1 ∶1）聯合用藥的EC50為（4.52±1.42）μmol／L[31]。

一項研究觀察了利巴韋林對基孔肯亞熱患者臨床結果的影響，10 例發熱后持續有下肢疼痛和關節炎的患者接受利巴韋林治療（每天2 次，每次200 mg，連續服用7 d，隨訪4 周），選擇同期10 例病情相似的患者作為對照，結果顯示，利巴韋林組患者關節疼痛均有所改善，其中6 例能自由行走，軟組織腫脹亦有8 例減輕，3 例活動后疼痛改善，提示利巴韋林可能對CHIKV 有直接的抗病毒作用，可更快地改善患者的關節和軟組織癥狀[32]。

3 討論

利巴韋林屬于廣譜抗病毒藥物，其作用機制目前尚不完全明確。目前認為，利巴韋林進入病毒感染的細胞后迅速磷酸化，其產物作為病毒合成酶的競爭性抑制劑，通過抑制肌苷單磷酸脫氫酶、流感病毒RNA 多聚酶和mRNA 鳥苷轉移酶，從而引起細胞內鳥苷三磷酸的減少，損害病毒RNA 和蛋白質合成，使病毒的復制和傳播受抑制[33]。

文獻綜合分析發現，利巴韋林的抗病毒療效確切，但需聯合其他抗病毒藥物，且聯用的療效一般優于單用，聯用藥物以奧司他韋居多。利巴韋林用于病毒感染的研究覆蓋的病毒種類多，除了藥品說明書和指南常規推薦的利巴韋林用于治療呼吸道合胞病毒、皮膚皰疹病毒、肝炎病毒外，還檢索到利巴韋林用于治療高致病性的β 屬 冠 狀 病 毒，如SARS－CoV，MERS－CoV 和SARS－CoV－2。由于SARS－CoV－2 與前兩種病毒同屬，故《診療方案》（試行第六版）推薦利巴韋林作為COVID－19 的抗病毒治療藥物之一。關于利巴韋林的臨床研究文獻48 篇，非臨床研究（動物或細胞）文獻51篇，非臨床研究偏多，特別是關于寨卡病毒、登革熱病毒、漢坦病毒納入的研究只有非臨床研究。因此，對于利巴韋林在人體的抗病毒治療效果，僅有限于HIV，SARS－CoV，MERS－CoV、漢坦病毒等病毒的感染研究，若將利巴韋林用于僅有非臨床試驗病毒的人體病毒感染的治療，需特別謹慎。

此次COVID－19 疫情全球蔓延，有大量的感染病例，同時也可提供高質量的用藥證據，期待今后研究者開展更多的大規模回顧性病例研究，特別是對于亟待解決的利巴韋林聯合用藥、劑量和安全性等問題。