機器人輔助與后腹腔鏡腎部分切除術治療復雜性腎腫瘤的臨床效果比較

趙書斌，程繼文，劉德云，黎承楊，米 華，楊占斌，付偉金，李天宇，莫林鍵

(1.廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，廣西 南寧，530021；2.廣西柳州市柳鐵中心醫院泌尿外科)

復雜性腎腫瘤是指RENAL評分≥7分，解剖性或功能性孤立腎，無局部/遠處轉移等臨床、生物學特征的局限性腫瘤[1]。少數可見血尿、腰痛、腹部腫塊的“腎癌三聯征”[2]，多數患者無明顯臨床癥狀，于健康體檢時發現。對復雜性腎腫瘤臨床多主張行保留腎單位手術與腎癌根治術，其中腎部分切除術的應用最為廣泛，主要包括：開放性腎部分切除術、腹腔鏡下腎部分切除術、機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術等[3-5]。腹腔鏡下腎部分切除術目前是臨床應用最多的術式，不僅可取得與根治性切除術相同的手術效果，還可最大程度地保留腎實質及術后殘腎腎功能，提高患者的生活質量。機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術是近年逐漸興起的術式，具有三維立體視覺，操作靈活、準確，縫合速度快等優勢[6]。但機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術與腹腔鏡下腎部分切除術療效、安全性等系統性比較的報道尚不多見。本研究選擇2017年1月至2018年4月我院收治的64例復雜性腎腫瘤患者為研究對象，觀察機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術與后腹腔鏡腎部分切除術的臨床療效?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年4月廣西醫科大學第一附屬醫院收治的64例復雜性腎腫瘤患者，根據治療方法分為對照組與觀察組，每組32例。兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性，見表1。納入標準：(1)臨床診斷為復雜性腎腫瘤；(2)RENAL評分≥7分；(3)影像學資料及術后病理證實為T1N0M0期腎細胞癌，或腎血管平滑肌脂肪瘤；(4)術前血清肌酐≤135 μmol/L；(5)患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)多發/ 雙側腎腫瘤；(2)解剖/功能性孤立腎；(3)術前血肌酐水平異常；(4)存在嚴重脊椎變形；(5)術后病理證實為T2期以上腎腫瘤；(6)同期行輸尿管切開取石、腎囊腫去頂術。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)左側右側腫瘤分期(n)T1a期T1b期觀察組54.17±7.0820124.06±0.581022248對照組52.84±7.1518143.85±0.521121266t/χ2值0.7480.0651.5250.0710.366P值0.4570.7990.1320.7900.545

1.2 手術方法 對照組行后腹腔鏡腎部分切除術。常規消毒、鋪巾，于腋后線12肋緣下腰大肌前緣尖刀切開皮膚，長3 cm。分開肌肉、腰背筋膜，分離至腹膜后，插入球囊擴張器，擴張腹膜后間隙。腋后線穿刺10 mm Trocar作為腹腔鏡孔。建立人工氣腹，壓力維持在15 mmHg。腎中極水平腰大肌內側尋找腎動脈并游離。游離腎臟，找到瘤體并充分暴露。夾閉腎動脈，用剪刀緊貼腫瘤與正常腎實質交界處切除腫瘤，關閉腎實質缺損。觀察創面無出血后，切口表面覆蓋止血紗布，經穿刺孔取出標本，常規留置腎周引流管，退鏡，拔出Trocar，逐層縫合切口，術畢。觀察組行經腹機器人輔助腎部分切除術。以右側腎癌為例，選擇經腹腔入路。麻醉成功后，患者取左側臥位，常規消毒鋪巾。于右側腹直肌旁、臍旁做縱行1.5 cm切口(A孔)，穿刺1.2 cm Trocar，建立氣腹，經A孔置入觀察鏡，直視下分別于右側腹直肌旁、肋緣下做1.0 cm縱行切口(B孔)，穿刺0.8 cm Trocar；右側腋前線、髂嵴內側做1.0 cm縱行切口(C孔)，穿刺0.8 cm Trocar。A孔與B孔中點后緣2 cm處做1.0 cm縱行切口，穿刺1.0 cm Trocar(D孔)，劍突下2橫指處做0.5 cm縱行切口，穿刺0.5 cm Trocar(E孔)。將機械臂泊入，A孔置入鏡頭臂，注入CO2氣體，壓力維持在14 mmHg。B孔置入2號臂，C孔置入1號臂，D孔作為助手孔置入吸引器，用電剪刀切斷肝結腸韌帶、肝腎韌帶，將結腸肝曲向右側牽拉。將持針器沿E孔Trocar置入夾持膈肌，將肝隔開，充分暴露右腎及右腎上腺。分離顯露十二指腸、下腔靜脈，切開后腹膜，分離腎周粘連，分離暴露右腎門前緣。小心游離顯露右腎靜脈、動脈，游離腎臟腫瘤，距腫瘤0.5 cm完全切除腫瘤。連續縫合腎創面，松開動脈后創面無出血，取出標本，留置腹腔腎周引流管，縫合手術切口，術畢；見圖1。術后CT檢查結果見圖2。

圖1 機器人輔助腎部分切除術手術步驟(A：打開結腸旁溝；B：顯露腎動脈；C：顯露腎靜脈；D：切除腎腫瘤；E:縫合腎臟創面；F:恢復腎動脈供血)

圖2 觀察組治療前后CT檢查結果(A：術前橫斷位CT圖；B：術前冠狀位CT圖；C：術后1個月橫斷位CT圖；D：術后1個月冠狀位CT圖)

1.3 觀察指標 (1)手術情況：手術時間、熱缺血時間、術中出血量、住院時間等；(2)術后并發癥：遲發性出血、急性腎衰竭、尿瘺、腎功能減退等；(3)術后病理檢查結果；(4)隨訪情況：兩組患者均獲隨訪，隨訪6～12個月，觀察隨訪期間復發情況及術前、術后1個月肌酐水平。

2 結 果

2.1 兩組手術情況的比較 觀察組手術時間、熱缺血時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)。兩組住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)熱缺血時間(min)住院時間(d)觀察組107.15±15.43102.28±11.3619.43±2.327.18±1.25對照組130.87±16.65145.36±15.2822.59±2.517.36±1.33t值5.91112.7995.2300.558P值<0.001<0.001<0.0010.579

2.2 兩組術后并發癥的比較 兩組均無急性腎衰竭發生,術后遲發性出血、尿瘺、腎功能減退等并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[n(%)]

組別遲發性出血尿瘺腎功能減退總發生率觀察組1(3.13)01(3.13)2(6.25)對照組1(3.13)1(3.13)2(6.25)4(12.50)χ2值0.184P值0.672

2.3 兩組術后病理檢查結果的比較 兩組術后病理檢查結果差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后病理檢查結果的比較[n(%)]

組別腎透明細胞癌腎乳頭狀癌梭形細胞癌血管平滑肌脂肪瘤嗜酸細胞瘤觀察組22(68.75)2(6.25)2(6.25)5(15.62)1(3.13)對照組20(62.50)3(9.37)2(6.25)6(18.75)1(3.13)χ2值0.27700.2670.1100.516P值0.59910.6060.7400.472

2.4 兩組隨訪情況的比較 觀察組隨訪期間，復發1例，復發率3.13%。對照組復發8例，復發率25.00%。觀察組隨訪復發率低于對照組(P<0.05)。兩組術前肌酐差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1個月肌酐水平均高于本組術前，觀察組術后1個月肌酐水平高于對照組(P<0.05)。見表5。

組別復發[n(%)]肌酐(μmol/L)術前術后1個月觀察組1(3.13)70.02±7.1577.24±8.03對照組8(25.00)68.15±7.0273.16±7.48t/χ2值4.6551.0562.103P值0.0310.2950.040

3 討 論

近年，隨著醫學影像學技術的不斷發展，人民健康意識的提升，越來越多的腎腫瘤在體檢時以無癥狀性早期腎腫瘤的形式被發現。對于T1期腎腫瘤，保留腎單位手術已成為臨床共識[7]，普遍認為保留腎單位手術為取代腎癌根治術的更優選擇。早期保留腎單位手術需取得與腎癌根治術相同的腫瘤結局，在保證腫瘤完整切除的前提下，盡可能多地保留腎單位[8]，減少術后并發癥、腎功能急性、遠期損害。RENAL腎腫瘤評分系統是術前評價腎腫瘤的常用評分系統[9]，一般認為，對RENAL評分≥7分的患者，進行保留腎單位手術具有較高的挑戰性，如縫合止血、關閉腎盂、腎成形需在有限的熱缺血時間內完成[10-11]，尤其采用腹腔鏡技術時，更加增加了手術難度。

目前臨床常用的治療復雜性腎腫瘤的術式包括：腹腔鏡腎部分切除術、機器人輔助腎部分切除術等[12]。腹腔鏡腎部分切除術包括經腹腔入路與后腹腔入路，后腹腔入路可更快速進入術野，在腰大肌弓狀韌帶的指引下，迅速找到并游離腎動脈，對腹腔臟器干擾小，可顯著減少相關并發癥的發生[13]。但經后腹腔入路手術操作空間較小，尤其手術開始時，操作空間極小，缺乏解剖標志。腹腔入路手術操作空間更大，可避免后腹腔操作導致的腹膜破裂，將腹膜推向背側進一步導致后腹腔空間變小，從而造成手術操作困難。機器人輔助腎部分切除術可兼具機器人操作系統的優勢及腹腔入路的優勢，進一步改善臨床療效。

機器人系統的優勢主要體現在手術時間、熱缺血時間、術中出血量等方面。手術時間及熱缺血時間可反映手術的難度、術者技術及手術經驗。RENAL評分>7分的復雜性腎腫瘤，尤其靠近腎門、腎背側及完全內生型腫瘤，手術時間較長，術中出血量多，創面縫合、腎蒂血管游離等較困難[14]，使整體手術時間及熱缺血時間延長。在嚴格掌握手術適應證的前提下，機器人輔助腎部分切除術手術時間、熱缺血時間短于對照組，術中出血量少于對照組，這與多數學者的研究結論類似[15-16]。分析導致這種結果的原因為：機器人輔助腎部分切除術采用“生殖靜脈標記法”，可快速準確定位腎蒂血管，縮短手術時間，減少腎蒂定位不準造成的手術時間延長、術中出血導致解剖層次不清造成分離腎蒂時間延長，且通過生殖靜脈標記可快速定位腎靜脈、腎動脈，盡早阻斷腫瘤血供，更符合無瘤手術的切除原則。機器人系統的術中操作較腹腔鏡配合更方便，可充分暴露腎蒂，避免術者單一操作的局限性，在切割與分離電凝方面，機器人單極電凝的操作更快速、準確[17]。機器人系統可大大減少術者的工作量，降低術者疲勞度，從而保證手術的順利快速完成。因機器人組自身的技術優勢，在止血縫扎方面較腹腔鏡更快速、便捷，尤其位置較深、創面較大的縫合。機器人快速靈活的操作顯著縮短了縫合時間，對髓質縫合更加緊密，從而減少了術中出血量。術中助手對腎髓質的按壓，可進一步減少出血量[18]。

兩種術式術后并發癥差異無統計學意義,可能與樣本數量較少、隨訪時間不足有關。腎臟創面縫合時，機器人操作手臂更靈活，且配合智能除顫系統，可顯著縮短術中縫合時間，從而減少術后出血、漏尿等并發癥的發生。本研究中，兩組各出現1例出血，觀察組出血原因為術中分離腎蒂時操作器械及Hem-o-lok盲目夾閉造成腎動靜脈損傷[19]。兩組術后血管瘤形成、腎萎縮、腎功能減退、切口感染等并發癥較少見，腎功能減退多為暫時性，多可自行恢復。報道顯示[20]，對于復雜性腎腫瘤，術中切除、縫合時間較長，阻斷時間越長，切除的正常腎實質越多，熱缺血時間與腎實質的保留呈負相關。

綜上所述，與傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助腎部分切除術治療復雜性腎腫瘤安全、可行，療效確切，可保證較短的手術時間、熱缺血時間，降低復發率。