膽總管探查一期縫合鼻膽管引流與T管引流治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究

徐 垚，安東均，馮金鴿，王 羊，王金濤，楊 林，韓 立，趙寶國，張 成

(西安交通大學附屬咸陽市中心醫院肝膽外科，陜西 咸陽，712000)

膽囊結石是肝膽外科常見病，發病率為7%～10%，其中10%～15%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1]。隨著膽道微創技術的飛速發展。目前膽囊結石合并膽總管結石的治療術式多樣化，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)、腹腔鏡膽總管探查一期縫合(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LBEPS)是目前主流術式之一。腹腔鏡膽總管探查取石T管引流(laparoscopic choledocholithotomy and T-tube drainage，LCTD)是國內外經典術式，留置T管會引起相關并發癥，影響患者術后康復。隨著微創技術及快速康復理念的發展，膽總管一期縫合開始應用于臨床，但是否每例患者都適合一期縫合目前爭議較大[2]。本研究回顧分析2018年10月至2019年10月咸陽市中心醫院肝膽外科130例施行LC+LBEPS聯合鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)與LC+LCTD治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，探索膽總管探查取石一期縫合聯合ENBD的臨床應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2018年10月至2019年10月咸陽市中心醫院130例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書，充分了解參加本研究的利弊。按手術方式分為兩組，研究組(n=66，行LC+LBEPS+ENBD)與對照組(n=64，行LC+LCTD、T管引流)。兩組患者臨床資料差異無統計學意義，見表1。

1.2 入組與排除標準 入組標準:(1)18歲≤年齡≤75歲；(2)術前腹部超聲、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等輔助檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石；(3)術前ASA分級≤Ⅲ級；(4)膽總管擴張(直徑≥8 mm)；(5)膽總管結石數量<4枚，直徑0.3～2.0 cm。剔除標準:(1)膽總管結石合并復雜肝內膽管結石；(2)合并重度梗阻性黃疸或并發重癥膽源性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎；(3)懷疑膽總管下端及壺腹部腫瘤。

1.3 手術方法 采用氣管插管全麻，按四孔法膽囊切除術穿刺Trocar，按規范操作游離膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈，離斷并夾閉膽囊動脈[3](此處不再贅述)。注意暫不要切斷膽囊管，以便牽拉暴露膽總管，距膽總管約0.5 cm處夾閉膽囊管，防止結石掉入膽總管內。用頭皮針對膽總管穿刺抽出膽汁確認膽總管，用剪刀縱向剪開膽總管前壁1.0～1.5 cm，通過劍突下Trocar置入膽道鏡,邊緩慢注水，邊探查膽總管并取石，采用網籃取出結石，對于較大結石，可通過液電壓碎石后用取石網籃取出。結石取凈后再次探查膽總管、肝總管、左右肝管及二級肝管，保證無結石殘留，探查Oddi括約肌開閉功能正常，保證膽總管遠端通暢。(1)研究組：膽總管結石取凈后，腹腔鏡下將鼻膽管經膽總管切口插入膽總管遠端，通過膽總管遠端進入十二指腸，對于部分疑難病例可在術中利用膽道鏡將引導管插入十二指腸，胃鏡進入十二指腸，用取物鉗抓持鼻膽管引線將鼻膽管引出體外。腹腔鏡下用4-0可吸收線行膽總管全層連續縫合。縫合完畢后用紗布條按壓，排除膽漏，最后鼻膽管加壓注入生理鹽水，檢測膽總管縫合處有無滲漏。(2)對照組：膽總管內放置16～20號乳膠T管，膽總管前壁用4-0可吸收線間斷縫合，T管經鎖骨中線處Trocar取出，用50 mL注射器抽生理鹽水經T管注入，確認膽總管切口無液體漏出。術后3周左右夾閉T管，行T管造影后，如無特殊情況則拔除T管。以上兩種術式完成引流后于膽囊管近端距膽總管0.5 cm處用Hem-o-lok夾閉，遠端離斷，順行切除膽囊。于Winslow孔放置腹腔引流管1根，清點紗布及器械,縫合切口，術畢。

1.4 術后處理 術后注意觀察兩組患者腹部癥狀、體征、有無發熱、黃疸及腹膜刺激征；觀察患者鼻膽管、T管、腹腔引流管引流液顏色、體積、性狀；觀察引流管有無堵塞、脫落。一期縫合ENBD組：術后4～7 d行鼻膽管造影確認有無殘留結石，如無造影劑外泄，可拔除鼻膽管與腹腔引流管。對照組：術后3周左右夾閉T管，術后6～8后周行T管造影，如無特殊情況可拔除T管。

1.5 觀察指標 統計兩組患者術前性別、年齡、合并癥等一般資料；術前指標：肝功能、結石數量、直徑；術中、術后指標：手術總時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后補液量、術后拔管時間(拔除T管/ENBD管時間)、術后并發癥發生率、術后住院時間、住院總費用等數據。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料的比較 兩組患者一般資料、術前合并癥、肝功能、膽總管直徑、膽總管結石數量與大小等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女合并癥(n)上腹痛黃疸糖尿病心腦血管疾病總膽紅素(μmol/L)ALT(U/L)結石大小(mm)結石數量(枚)膽總管直徑(mm)研究組46.7±10.1323449573752.8±37.7146.9±145.78.4±5.72.9±1.112.6±3.7對照組48.1±9.9293552595860.1±42.1195.2±163.47.9±6.13.3±1.611.7±4.2t/χ2值0.7980.1310.9211.1470.1680.1631.0421.7800.4831.5981.009P值0.4260.7170.3370.2840.6810.6860.2990.0770.6300.1130.315

2.2 兩組患者術中、術后指標的比較 兩組手術總時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后并發癥等差異無統計學意義(P>0.05)。術后排氣時間、術后下床活動時間、術后補液量、術后拔管時間、術后住院時間、住院總費用等差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別手術總時間(min)術中出血量(mL)術后排氣時間(d)下床活動時間(h)術后補液量(mL)術后拔管時間(d)研究組125.1±27.727.3±13.51.5±1.117.5±8.25 329.1±689.45.9±2.3對照組133.8±32.131.8±11.92.2±1.622.7±10.37 358.4±994.149.4±23.5t/χ2值1.6561.682.9143.213.5614.966P值0.1000.9540.0040.002<0.001<0.001

續表2

組別術后并發癥[n(%)]住院時間(d)住院總費用(元)研究組7(10.6)8.3±3.925 974.2±3 615.1對照組6(9.4)10.2±4.128 136.4±4 255.9t/χ2值0.0552.7083.125P值0.8150.0080.002

2.3 術后處理 兩組患者術后常規予以預防感染、維持水電解質平衡等治療。按照Clavien-Dindo分級，兩組均無嚴重并發癥發生。研究組3例發生膽漏，1例嚴重膽漏，行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術+ENBD后10 d治愈；余2例及對照組4例膽漏患者予以充分引流、禁食、抑酸、保護胃黏膜、腹腔引流等措施后治愈。對照組1例患者拔除T管后出現膽漏，行ENBD后治愈。研究組1例出現膽道狹窄，內鏡下放置膽道支架后治愈出院，隨訪患者無黃疸，檢測肝功能基本正常，術后3個月返院行ERCP取出支架，復查肝功能基本正常。研究組3例發生殘余結石，予以行ERCP、內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術取出結石。對照組殘余結石1例，術后4周經T管竇道行膽道鏡取石。術后隨訪，未發現結石殘留、膽管狹窄、膽管炎、肝功能異常、腹痛等并發癥。

3 討 論

1991年Philip首次報道了腹腔鏡膽總管探查術[4]，1975年日本學者成功試行十二指腸鏡ENBD[5]。此術式也越來越多的應用于膽總管結石的治療。腹腔鏡膽總管探查術中留置T管引流膽汁，降低了術后膽漏及膽管狹窄發生率。近年，隨著縫合材料的改進及ERCP技術的發展，LBEPS逐漸受到臨床醫師的認可。部分文獻證實，膽總管一期縫合更加符合人體生理，避免了留置T管帶來的不便及術后相關并發癥，腹腔鏡膽總管一期縫合技術的有效性及安全性也逐漸得到文獻證實[6]。但術后膽漏、膽總管狹窄成為影響LBEPS的主要因素。本研究在單純LBEPS的基礎上采用ENBD，擴大了單純膽總管一期縫合的適應證，更加適合臨床推廣。

LCTD是膽道外科的基礎，是經典、安全、有效的術式。具有以下優點：(1)膽總管取石過程中壺腹部組織水腫，膽汁引流欠佳，降低了膽道內壓力，引出感染膽汁，促進切口愈合。(2)支撐膽管，預防膽總管切口處癜痕形成，避免膽道狹窄發生。(3)T管竇道形成，為膽道鏡再次取膽管殘余結石提供路徑。同時文獻報道開腹手術放置T管的并發癥發生率為0～6.3%[7]，而腹腔鏡手術T管相關并發癥發生率可高達15.3%[8]。LCTD具有以下缺點：(1)圍手術期護理繁瑣，術后需留置T管6～8周，術后活動不便，不利于胃腸功能恢復。膽汁長期丟失，容易引起電解質紊亂。(2)患者出院后活動T管有脫落、竇道穿孔等風險。(3)近年研究表明，T管作為異物會增加腹腔感染發生率，T管拔出后增加膽道出血的風險[9]。

目前LBEPS尚不能成為治療膽總管結石的標準術式。由于病情及膽道結石的復雜程度不同,因此手術適應證對于手術方式的選擇尤為關鍵。閱讀相關文獻結合臨床實際總結LBEPS一期縫合的適應證[10-12]：(1)術前MRCP確認為膽總管結石且無肝內膽管結石；(2)膽總管擴張0.8 cm以上；(3)膽總管下段無狹窄及膽道腫瘤下端舒縮功能正常；(4)膽總管內結石<2.0 cm，術中膽道鏡探查膽總管、肝內膽管內無殘余結石；(5)Oddi括約肌功能正常，術中膽道鏡可進入十二指腸。禁忌證：(1)術前合并重癥膽管炎或重癥胰腺炎導致Oddi括約肌充血水腫；(2)Mirizzi綜合征；(3)術中損傷膽總管或發現膽總管狹窄需放置T管支撐引流；(4)重度黃疸導致肝功能損害；(5)反復多次膽道鏡取石，管壁水腫，黏膜損傷嚴重；(6)高齡患者全身狀況較差，合并低蛋白血癥；(7)術中膽道鏡探查合并其他病變。LBEPS術后Oddi括約肌炎癥水腫或痙攣導致膽管壓力增高，單純膽總管一期縫合術后膽漏發生率增加，限制了LBEPS的廣泛應用。

LBEPS+ENBD擴大了單純膽總管一期縫合的適應證，尤其適于：(1)肝內外膽管結石取凈后Oddi括約肌存在一定程度的狹窄或水腫；(2)Oddi括約肌切開不理想或切開后存在狹窄、水腫；(3)膽總管存在輕度炎癥，需要減壓引流；(4)膽總管壁薄行單純一期縫合患者。同時相較術前行ERCP+ENBD的方案，保護了Oddi括約肌功能，減少了ERCP相關并發癥及住院費用。LBEPS聯合ENBD需手術醫師熟練掌握膽道解剖及腹腔鏡、膽道鏡、胃鏡的使用，學習曲線長。能否成為治療膽囊結石合并膽總管結石的標準術式仍需大宗臨床數據支持；LBEPS術后膽道生理變化仍需進一步研究。

苗宇等[13]認為，LBEPS術中膽道結石取凈、流出道是否通暢、膽管的血液供應、患者全身營養狀況是膽管壁愈合的關鍵因素。結合文獻及筆者經驗，LBEPS聯合ENBD過程應注意以下幾點：(1)術前常規行MRCP判斷結石位置、數量、大小及膽管下端通暢度，為手術方案提供參考。(2)切開膽總管前，用電鉤切開肝十二指腸韌帶前面的漿膜層，辨別膽總管走向及直徑。避免使用電刀切開膽總管，電刀容易使組織凝固性壞死，增加膽管狹窄率。膽總管前壁血管分布稀疏，取石時盡量選擇膽總管前壁、靠近膽囊管的無血管區，同時保護好膽總管軸性血管。膽道鏡探查切口不宜過大，以防止注水流失膽管擴充不良，影響膽道鏡的觀察及取石，導致殘余結石。盡量使用膽道鏡網籃取石，以減少膽管壁損傷。術中盡量避免損傷Oddi括約肌，防止引起十二指腸乳頭水腫或痙攣。(3)縫合線的選擇：選用可吸收的PDS線，因其對組織損傷小、反應小、細菌不易滋生、縫合膽道炎性反應輕，不易造成狹窄。(4)腔鏡下膽總管縫合需要較高的手術技巧，需要有經驗的醫師進行，縫合時用無創小圓針，可吸收線連續鎖邊或間斷縫合，進行黏膜對黏膜的細致縫合。避免縫合時為防止術后狹窄而縫合組織過少。打結時松緊適宜。文獻報道，膽總管縫合邊距控制在1.5 mm，膽總管直徑減少不到1 mm，周徑僅減少3 mm，不會導致膽管狹窄[14]。術后常規文氏孔放置腹腔引流管，可及時發現膽漏、腹膜炎。縫合完畢后用干紗布蘸壓膽總管，判斷是否存在膽漏。如合并簡單肝內膽管結石，取石完畢后務必再次探查全段膽管，避免殘留結石，如不能取凈，應放棄一期縫合。

綜上所述，近年腹腔鏡縫合技術提升、縫合材料不斷改進、纖維膽道鏡設備改善。尤其ERCP技術纖維膽道鏡不斷完善，最大限度地解決了殘留結石問題，膽總管一期縫合越來越受到臨床醫師的認可。本研究在LBEPS基礎上聯合ENBD更加體現了微創與快速康復理念，擴大膽總管探查單純一期縫合適應證的優勢明顯，相較LCTD能顯著縮短術后下床活動時間、引流管拔除時間、住院時間，降低住院總費用，減輕患者痛苦。此術式是安全、可行的，值得臨床推廣。患者病情不同，地區醫療水平差異，適應證不是絕對的，應遵循“個體化決策，精準化治療”的原則。