腹腔鏡膽道探查術后發生肺栓塞的相關因素分析

王萬鵬，季春勇，羅紅杰

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院肝膽胰微創外科，河南 鄭州，450007)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是全身血液循環里的血栓、空氣栓塞、羊水栓塞等各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支，引起呼吸功能障礙的綜合征，嚴重時可導致死亡，其中血栓是最常見的栓子，多由下肢深靜脈的血栓脫落后隨血循環進入肺動脈及其分支后發生，因此PE與深靜脈血栓的形成息息相關。PE是臨床上較為兇險的疾病，目前認為外科手術是PE形成的一大危險因素，國外研究報道PE是圍手術期患者的主要死因，也是院內非預期死亡的一大重要原因[1]，因此，探討術后PE發生的危險因素具有重要意義。隨著腹腔鏡技術的快速發展與普及，腹腔鏡膽道探查術已逐漸取代傳統開腹手術，成為治療各種膽道結石的常用方法[2-4]，術后PE是較嚴重的并發癥之一，預后多較差，但國內研究較少，未得到膽道外科醫生的足夠重視。對此，本研究回顧分析2012年12月至2018年12月我院行腹腔鏡膽道探查術163例患者的臨床資料，旨在分析其術后PE的發生情況及危險因素，為臨床防治提供參考依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月至2018年12月于我院行腹腔鏡膽道探查術的163例患者為研究對象。術前均未行抗凝治療，臨床資料完整可靠。根據中華醫學會頒布的肺血栓栓塞癥的診治指南中的診斷標準[5]判斷是否發生PE，即如果患者出現呼吸困難、咳嗽、胸痛、心悸、煩躁不安、嗜睡等臨床表現時，行肺動脈造影CT檢查證實是否發生PE。據此分為PE組與非PE組。本研究符合醫學倫理學原則，得到本院倫理委員會批準。

1.2 方法 全麻下常規行腹腔鏡膽道探查術，根據具體病情行腹腔鏡膽囊切除術、經膽囊管膽總管取石術、膽管切開取石Ⅰ期縫合術、T管引流術等。記錄并比較兩組患者年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死等基礎病史，術前休克、黃疸例數及手術時間、術后臥床時間、首次排氣時間、拔除引流管時間等圍手術期資料。

2 結 果

2.1 總體情況 163例患者中術后20例發生PE，總發生率為12.3%。臨床表現方面，呼吸困難最為常見，共13例(65.0%)，其次為咳嗽12例(60.0%)、發熱10例(50.0%)、咯血6例(30.0%)、胸痛5例(25.0%)等，僅2例(10.0%)同時出現胸痛、咯血、呼吸困難這個典型“三聯征”。患者均行CTA及四肢血管彩色多普勒超聲檢查，CTA結果顯示，肺動脈干充盈缺損11例(55.0%)，多發PE 6例(30.0%)，胸腔積液4例(20.0%)；四肢血管彩色多普勒超聲顯示，下肢深靜脈血栓形成13例(65.0%)，上肢深靜脈血栓形成3例(15.0%)，無異常表現4例(20.0%)。

2.2 兩組患者臨床資料的比較 PE組年齡≥65歲、糖尿病史、冠心病史、腦梗死史的比例高于非PE組，BMI≥20 kg/m2的比例低于非PE組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[n(%)]

組別男性≥65歲BMI≥20 kg/m2吸煙史飲酒史高血壓病史糖尿病史冠心病史慢性阻塞性肺病史腦梗史PE組13(65.0)17(85.0)12(60.0)11(55.0)9(45.0)14(70.0)16(80.0)13(65.0)8(40.0)13(65.0)非PE組78(54.5)84(58.7)112(78.3)63(44.1)51(35.7)85(59.4)73(51.0)59(41.3)40(28.0)41(28.7)χ2值0.7785.1334.2000.8480.6570.8205.9334.0101.22210.453P值0.3780.0240.0400.3570.4180.3650.0150.0450.2690.001

2.3 兩組患者圍手術期相關指標的比較 PE組術前休克、手術時間≥240 min、術后臥床時間≥3 d等比例高于非PE組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術期資料的比較[n(%)]

組別術前休克術前黃疸手術時間≥240 min術后臥床時間≥3 d首次排氣時間≥3 d拔除引流管時間≥3 dPE組14(70.0)16(80.0)10(50.0)15(75.0)16(80.0)6(30.0)非PE組62(43.4)95(66.4)35(24.5)72(50.3)90(62.9)26(18.2)χ2值5.0051.4875.7204.2842.2461.553P值0.0250.2230.0170.0390.1340.213

2.4 多因素logistic回歸分析結果 將表1、表2中各因素納入多因素logistic回歸分析，結果表明，年齡≥65歲、糖尿病史、腦梗死史、手術時間≥240 min是患者術后發生PE的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析結果

組別回歸系數標準誤OR95%CIWald χ2值P值年齡≥65歲0.4500.2231.5691.013～2.4294.0800.043糖尿病史0.9320.3532.5401.272～5.0746.9730.008腦梗死史1.1840.3853.2671.536～6.9489.4560.002手術時間≥240 min1.5850.6304.8811.420～16.7796.3320.012

3 討 論

臨床上通常認為PE就是肺血栓栓塞，是指來自全身血液循環的血栓(多來自下肢深靜脈)阻塞了肺循環，從而引起肺功能障礙、慢性肺動脈高壓，甚至導致死亡，起病急，病情發展較快，病死率較高，預后常不理想。外科手術是PE的易患因素之一，尤其腹部手術，術中肢體長時間處于靜止狀態，且術后臥床時間較長，更為重要的是術后PE無特異性的臨床癥狀與體征，容易出現漏診，猝死率較高，早期診治可顯著降低病死率，因此分析術后PE發生的危險因素具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析了163例行腹腔鏡膽道探查術患者的臨床資料，術后PE發生率為12.3%。呼吸困難、咳嗽、發熱是最常見的臨床表現，發生率分別為65.0%、60.0%、50.0%，均無特異性的臨床癥狀，同時出現典型“三聯征”的發生率僅為10.0%，容易造成漏診與誤診，因此，筆者認為普通外科醫生除掌握手術技巧外，還應加強對PE等術后嚴重并發癥的認識，當患者出現胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等表現時不能簡單地認為是術后呼吸道感染、冠心病、補液不足等原因，應及時行肺動脈造影CT等檢查，不應等患者出現典型“三聯征”或心臟驟停時再進行診治。

為幫助臨床預防術后PE的發生，本研究采用單因素分析與多因素logistic回歸分析，結果表明年齡≥65歲、糖尿病史、腦梗死史、手術時間≥240 min是患者術后發生PE的獨立危險因素(P<0.05)。本研究中年齡≥65歲的患者共101例，其中術后PE的發生率為16.8%，顯著高于青中年患者的4.8%，老年患者術后PE的發生風險是青中年患者的1.569倍，這可能由于老年患者容易合并慢性基礎疾病，且多因制動或疾病導致血液高凝狀態或血流速度減慢，因此PE的發生風險較高，容易漏診，預后也較差，是以往PE研究的一大熱點[6]。劉杰等[7]的多因素logistic回歸分析結果表明，年齡>65歲是下肢深靜脈血栓患者并發PE的獨立危險因素(P<0.05)。本研究也證實了對于行腹腔鏡膽道探查術的患者而言，老年人術后更容易出現PE，因此需要重點防治。本研究還發現，手術時間≥240 min可顯著增加術后PE的發生風險。這主要因術中操作、氣腹建立、全麻反應均會降低患者的心輸出量、減慢血流速度，導致凝血功能異常，從而促進PE的發生，其中氣腹具有重要作用，Vecchio等[8]的研究表明，氣腹可引起凝血功能紊亂，導致血栓形成，因此外科醫生應在保證手術安全的前提下盡可能縮短建立氣腹的時間，因此，筆者建議術中使用膽道鏡的過程中應及時關閉氣腹，待膽道鏡探查并取石結束后，再重新建立氣腹，并且術中應盡可能縮短操作時間，提高手術技巧與經驗，尤其對于老年患者。

本研究發現，合并糖尿病的患者術后出現PE的風險是未合并者的2.540倍，糖尿病是PE發生的一大危險因素。這可能與以下三方面有關：(1)血糖的長期升高可促進血漿脂蛋白的糖基化，血小板攝取LDL的能力明顯增加，從而激活了血小板的活性，增強了其黏附與聚集的能力，引起高凝狀態，減弱了纖溶蛋白的活性，促進血栓的形成[9]。(2)血糖的長期升高可導致局部組織缺氧，損害了血管內皮細胞，暴露了膠原纖維這個促凝物質，激活了血小板的活性，導致其在內皮損傷位置聚集，引起深靜脈血栓形成。(3)血糖的長期升高可升高微血管前阻力，增加微循環的灌注，甘油三酯、膽固醇、血漿滲透壓的升高可導致血流黏稠度的增加，出現血流緩慢、微循環瘀滯，從而形成微血管的血栓[10]。喬名坤等[11]的研究表明，2型糖尿病是開胸手術后發生PE的獨立危險因素之一。本研究同樣表明，合并糖尿病史可顯著增加腹腔鏡膽道探查術后PE的發生風險，因此臨床需特別注意患者術前的血糖狀態，加強血糖控制并進行監測，對于血糖波動較明顯的患者術后尤應注意PE發生的可能性。本研究還發現，腦梗死史同樣是患者術后發生PE的獨立危險因素，與何華斌等[12]的結果類似，這可能一方面是由于腦梗死患者多存在血液高凝狀態，容易形成血栓；另一方面，患者多活動受限，制動時間長也可能增加了PE的發生風險。

綜上所述，PE是腹腔鏡膽道探查術后的嚴重并發癥，是多種因素作用的結果，而年齡≥65歲、糖尿病史、腦梗死史、手術時間≥240 min是術后PE發生的獨立危險因素，應提高術者手術技巧，圍手術期予以合理措施預防術后PE的發生。