安全應用血管活性藥物中持續質量改進的效果觀察

林美麗 謝萍萍

（廈門市海滄醫院，福建 廈門361026）

血管活性藥物主要是指用來調節患者機體血管的舒縮狀態，并通過改善機體微循環、轉變血管功能等來發揮抗休克功效的藥物，主要分為血管擴張藥物、血管收縮藥物兩大類；此類藥物對于搶救危重尤為關鍵，但就目前的臨床用藥情況來看，部分患者對于血管活性藥物的敏感性較強，一旦輸注中的劑量稍有變化便會導致其血壓、心率等大幅波動，最終威脅患者生命[1-2]。持續質量改進是基于全面質量管理上的重視控制各環節、過程質量的一種管理方法。本文主要研究我科安全應用血管活性藥物治療基礎上開展持續質量改進的效果，并將結果進行如下報道：

1 對象與方法

1.1 研究對象

數字隨機法的方式選擇2018 年5 月至2019 年5 月期間在心內科兩區行血管活性藥物治療的120例患者作為研究對象，將其中一病區行持續質量改進的60 例作為研究組，本組男性35 例，女性25 例；年齡在26-68 歲之間，均值（46.29±3.51）歲；文化程度：初中及以下19 例、高中24 例、大專及以上17例。另一病區開展常規護理干預的60 例作為對照組，本組男性33 例，女性27 例；年齡在26-67 歲之間，均值（46.01±1.92）歲；文化程度：初中及以下20例、高中25 例、大專及以上15 例。對比兩組各臨床資料，結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05），可比性強。

1.2 入組、排除標準

入組標準：本次所選研究對象均是通過中心靜脈導管使用微量泵入血管活性藥的患者，持續無創血流動力學監測。排除標準：本次所選研究對象僅能排除處于妊娠或哺乳期女性患者，排除伴有惡性腫瘤者，排除有藥物過敏病史者，排除生存率＜72h 者，排除言語交流障礙者。

1.3 方 法

對照組采用血管活性藥常規護理，即遵醫囑配藥用藥；嚴密病情監測，觀察循環變化；落實輸液管路維護，觀察穿刺皮膚的情況；泵入血管活性藥物的靜脈通道內，不允許同時輸注其他藥物；設置警示標識;另外，護理人員落實健康教育，向患者和家屬說明藥理作用，告知注意事項，同時進行患者和家屬的情緒安撫。研究組則開展持續質量改進，具體措施如下：

1.3.1 構建持續質量改進小組 成立血管活性藥管理持續質量改進小組，由護士長擔任小組組長，其他護理人員作為質控組組員。小組組長應定期召開小組會議，探討護理中存在的問題、出現問題的原因；持續質量改進的方法、工作流程；改進時間、期限等等。制定完善的血管活性藥專項管理制度，規范流程；開展血管活性藥的用藥安全護理質量監控。定期組織開展用藥的安全教育，與此同時，小組組長還應邀請藥師及科室經驗豐富的臨床醫師，共同檢查血管活性藥物的使用方法及其存在的問題，共同解決對護理質量造成直接影響且亟待解決的問題。

1.3.2 分析不安全因素 （1）血管活性藥物與其他藥物之間有配伍禁忌證：比如在使用了米力農后，護理人員又遵醫囑在米力農的靜脈通路上直接靜推呋塞米；靜脈滴注燈盞花素后，使用了重灑石酸間羥胺、多巴胺等。

（2）微量泵的應用不正確：護理人員對于微量泵的操作失誤或不熟悉，致使藥物輸注不足或過量，最終影響到治療療效。此外，微量泵卡槽與輸液器不相匹配，或儀器有故障等等，也會導致不良事件發生。

（3）護理管理不到位：醫院對護理人員的培訓力度、考核等不到位，缺乏強有力的檢查手段，護理人員風險防范的意識較為薄弱等。

1.3.3 制定改進的目標 質量改進小組應根據血管活性藥物靜脈泵入的流程、操作規范等進一步研究和探討，并制定出行之有效的流程、規范；同時，張貼臨床上較為常用的血管活性藥物觀察機制以及藥物配置的計算方法，藥物配伍的禁忌表等，從而做到護理人員能夠百分百掌握血管活性藥物靜脈泵入的流程，百分百掌握藥物配置計算方法、確保交接班百分百符合交接班制度等等。

1.3.4 改進對策 （1）強化對小組成員的培訓力度：科室應強化對護理人員的培訓力度，定期舉辦血管活性藥物用藥安全的講座和培訓并考核，并邀請藥師、心血管臨床醫師及微量泵的工程師授課，從而確保小組成員能夠熟練地掌握藥物泵入的操作流程、注意事項、報警設置及維護方法，確保操作的規范，最終保證用藥的安全性。

（2）加強對用藥安全的監控：科室在查閱大量文獻的基礎上制定了血管活性藥的安全管理指引，內容涵蓋藥品管理及給藥安全集束化管理策略、給藥安全管理質量追蹤表、風險評估、輸注管理及病情監測、應急預案等項目，并成立質控小組，每日核查，重點監察新進護理人員、進修護理人員使用血管活性藥物的情況，包括：配藥、給藥、微量泵使用、警示標識等環節，以最大限度確保用藥安全。同時倡導參與管理模式，教會病人及家屬識別藥物的種類及用藥后的反應，鼓勵病人及其家屬參與藥物的管理，認識靜脈炎及外滲的表現，協助護士進行用藥的核對及觀察等，從而增強護理人員的工作責任心，督促其遵守給藥操作流程。

（3）強化對患者及家屬的用藥指導和教育：血管活性藥物有其特殊性，因此，科室制作了宣教指引手冊及圖文并茂的健康教育處方。護理人員在使用血管活性藥物前，應詳細為患者講解各類血管活性藥物的使用劑量、治療原則、潛在不良反應及其處理的方法等，以提升患者及家屬對藥物的認識度，從而積極配合治療及護理工作。此外，護理人員還應明確告知患者家屬，使用血管活性藥物治療期間，不得自行調整輸液的速度或微量泵輸液的速度，并向其講解輸液過慢或過快可能造成的危害；并囑患者盡量臥床，如若需要翻身、起床或移動肢體等，則應保證動作的緩慢，以防因體位的改變而導致藥物外滲或體位性的低血壓。

（4）規范血管活性藥物管理的規程：科室將血管活性藥靜脈泵入的流程、操作規范制成思維導圖，與小組成員通過查找資料、文獻等方式，制定出科學、有效的血管活性藥物配伍禁忌表及常用血管活性藥配制方法，一起張貼在科室治療室的顯眼位置，以保證護理人員在藥物配置時，能夠“心中有數”；比如：在應用了米力農后還需靜推呋塞米，則應另建立一條新的靜脈通道。

1.4 效果評定

（1）采用本院自行設計擬定的用藥知識掌握問卷調查兩組患者干預后對血管活性藥物合理應用的掌握度，總分100 分，基本掌握（≥85 分）、部分掌握（75-84 分）、未掌握（＜75 分）總掌握度=基本掌握+部分掌握。

（2）對兩組干預后的護理滿意程度進行評價，采用我院自擬的護理滿意度調查量表評估，總分是100 分，90 分-100 分為非常滿意，80 分-89 分為基本滿意，低于80 分一律為不滿意，總滿意率=非常滿意率+基本滿意率[3]。

（3）記錄兩組血管活性藥相關不良事件發生情況。

（4）檢測并記錄干預前、后兩組患者各血流動力學指標，包括：心率（HR）、心臟指數（CI）、平均動脈壓（MAP）等。

1.5 統計學分析

采用SPSS17.0 統計學軟件行雙側檢驗，且P＜0.05 時，差異有統計意義。其中，采用x±s 描述計量資料；計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述。

2 結 果

2.1 對比兩組用藥知識掌握度

研究組對用藥知識總掌握度94.29%，明顯高于對照組的74.29%，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 對比兩組的護理滿意率

研究組對護理干預的總滿意率是94.29%，較對照組的71.43%高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 對比兩組血管活性藥相關不良事件發生率

研究組用藥期間，出現深靜脈導管堵塞1 例，總發生率為2.86%；對照組深靜脈導管堵塞2 例、回血處理不當3 例、換泵方法不當3 例，總發生率為22.86%；研究組用藥不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 對比兩組各血流動力學指標

干預前，兩組HR、CI、MAP 等指標水平對比無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組HR 呈明顯下降趨勢，而CI、MAP 等呈上升趨勢，對比差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，研究組HR、CI、MAP 等指標水平均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 對比兩組用藥知識掌握度

表2 對比兩組臨床效果

表3 對比兩組各血流動力學指標（x±s）

3 討 論

血管活性藥物是臨床搶救危重患者必不可缺的一類急救藥物，但因部分患者對該類藥物十分敏感，且微量泵輸注時對輸注的速度要求極為嚴格，給臨床醫護人員增加了難度[4]。持續質量改進是質量管理體系最為重要的一個原則，其不僅強調最大限度提升產品的質量，而且還要注重對各個環節的持續改進；將其用于血管活性藥物使用中，具有以下積極意義：（1）持續質量改進注重全員參與，大大提升了改進成功的幾率；持續質量改進能夠轉變護理人員被動管理的意識，并將質量管理從個人上升到全員，形成了全員參與到護理質量管理中的良好局面，確保質量控制和管理真正落實到每一個環節中去。（2）保證了用藥的安全性，進而提升整體護理管理的質量；持續質量改進是在病區成立質量改進小組，并由小組人員對每個環節實時監控，一旦發現護理薄弱環節，便立即擬定預防對策，迅速整改；這樣，不僅提升了護士長管理的能力，而且還能夠保證護理工作得到有效監督，調動了護理人員工作的積極性和主動性，最終提升科室的凝聚力。（3）持續質量改進更注重的是預防工作，這樣一來，不僅有利于提升護理人員風險防范的意識和能力，而且還能夠大大改善護患之間的關系[5]。本次研究結果也顯示，開展持續質量改進的研究組，其對用藥知識總掌握度高于對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組護理總滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組血管活性藥相關不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后，研究組HR、CI、MAP 等指標水平均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與傅澤英等[6]研究結果基本接近；進一步驗證了，在血管活性藥物使用過程中開展持續質量改進，能夠進一步規范用藥的流程，保證用藥的安全性、確保用藥的效果。

綜上所述，血管活性藥物使用過程中開展持續質量改進，不僅有利于降低用藥不良事件，而且還能夠最大限度改善患者血流動力學，具有較高的臨床推廣價值。