宮腹腔鏡聯合治療原發性腹膜后妊娠一例報告

張 霞，許 嵩，仝進毅

南京醫科大學附屬杭州醫院婦科

患者女，31歲，孕4產1，因“停經44 d，發現異常妊娠2 d”于2019年7月11日入院。既往人工流產2次，2016年因異位妊娠行腹腔鏡下左側輸卵管切除術，2017年足月順產一子。平素月經規則，末次月經2019年5月28日。2019年7月9日檢測人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)為57 730.9 IU/L，經陰道超聲(transvaginal sonography，TVS)提示宮內未見孕囊，患者無癥狀。后復查血HCG上升，TVS檢查仍提示宮腔內外未見孕囊，遂收入院。婦科檢查：子宮偏大，余無特殊。多次復查血清HCG，為(2～6)×104IU/L，TVS提示子宮內膜雙層厚0.9 cm，宮腔內未見孕囊，左卵巢旁可見1.2 cm×0.9 cm×1.2 cm大的不均質偏強回聲光團，界清，無血供。于2019年7月19日行腹腔鏡探查+診斷性刮宮+宮腔鏡檢查，術中見子宮飽滿，左輸卵管缺如，左卵巢冠見1.2 cm×1.0 cm×1.0 cm大的囊腫，包膜完整，予以切除。全腹反復探查未見妊娠組織。宮腔鏡探查宮腔未見異常，診刮見少許蛻膜樣組織。術后復查血清HCG仍>1×104IU/L，考慮腹腔妊娠，因此擴大B超檢查范圍，發現近臍水平腹腔內偏左側見一孕囊樣回聲，約4.9 cm×4.4 cm×4.5 cm大，右后方緊鄰腹主動脈，并完善CT、MRI檢查，均提示同樣部位的異常包塊(圖1)，考慮患者妊娠包塊較大、HCG水平高，于2019年7月25日行腹腔鏡手術，術中見后腹膜下靠近腹主動脈左側一5 cm×5 cm×6 cm大的包塊，打開后腹膜，見包塊暗紫色，質軟，緊鄰腹主動脈及腸系膜上動脈交叉處，剝離妊娠囊，內可見胚胎及絨毛組織，見圖2、圖3。術后病理結果：腹腔妊娠物，見絨毛組織。術后第4天血HCG為276.9 IU/L，患者痊愈出院，隨訪至出院兩周，血HCG恢復正常。

圖1 術前CT圖像 圖2 腹腔鏡術中見異位包塊 圖3 腹腔鏡術中見包塊內的胚胎

討 論 腹腔妊娠是罕見的異位妊娠，指在腹膜腔內除輸卵管、卵巢、闊韌帶外的妊娠，發生率為1：(8 000～10 000)，占孕產婦死亡率的2%～30%，是其他異位妊娠的7.7倍、宮內妊娠的90倍[1]。種植部位有道格拉斯窩、網膜、腸、肝臟、脾臟、腹膜后腔、腹壁等[2]。此外，橫隔膜上異位妊娠也曾有報道[3]。腹腔妊娠分為原發性與繼發性，其中原發性更為罕見，診斷需滿足：無雙側附件近期妊娠的證據；無子宮腹膜瘺形成；妊娠物只存在于腹腔內，且診斷時間較早(<12孕周)[4]。據此，本例屬于原發性腹腔妊娠中的腹膜后妊娠。

與其他類型異位妊娠相似，盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥、宮內節育器、盆腔手術史、異位妊娠史等也是腹膜后妊娠的高危因素[5]。但其機制至今尚不明確，有學者認為受精卵沿血管、淋巴管至腹膜后種植，如同子宮內膜癌的轉移機制[6]；或經瘺管進入腹膜后間隙；或自發性逆行遷移；或輔助生殖時醫源性腹膜后植入等[7]。本例患者有異位妊娠史、盆腔手術史及人流史，這均增加了發生腹膜后妊娠的風險。此外，患者妊娠囊位于腹主動脈及腸系膜上動脈交叉處，符合子宮淋巴回流途徑；但又有左輸卵管切除史，也可能是胚胎通過輸卵管斷端與腹膜之間的瘺管進入腹膜后間隙。

因為臨床癥狀不典型，腹膜后妊娠的診斷是目前面臨的最大挑戰，主要通過血清HCG水平及TVS檢查明確。但腹膜后妊娠位置超出盆腔，TVS檢查難以探及，容易漏診，漏診率可達50%[3]。正如本例，由于妊娠位置偏高，多次常規超聲未能定位。因此，考慮診斷時需行全腹腔超聲掃描，還可借助其他檢查手段，如CT、MRI。相比之下，MRI的靈敏性、特異性更高，尤其描述胎盤附著部位及其與周圍大血管的關系，是術前風險評估的關鍵。

根據已有報道，腹膜后妊娠多采用手術治療，但也有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)保守治療成功的案例[8]。因妊娠位置多靠近大血管，術中大出血風險高，因此手術方式的選擇是關鍵。雖然剖腹手術能更好地處理胎盤、控制出血，但隨著腹腔鏡技術的成熟，目前認為，如果患者血流動力學穩定，則首選腹腔鏡手術。但術前必須全面評估病情，且對術者的手術技術也有要求，Odejinmi等[9]認為，腹腔鏡手術的成功率取決于術者的技術水平。此外，術前可局部使用垂體后葉素、動脈栓塞來降低術中出血的風險；而對于胎盤難以剝除的患者，術后可輔助MTX治療[10-11]。本例患者血清HCG持續高水平，提示滋養細胞增殖活躍，且妊娠囊約5 cm大，因此最終選擇腹腔鏡手術，術中順利去除妊娠物，出血基本可控，創面滲血借助止血材料壓迫、縫合后腹膜壓迫，效果較好；由于完整清除了妊娠物，術后無需MTX輔助治療。

綜上所述，腹膜后妊娠是罕見的腹腔妊娠，病情兇險，診斷困難，因此應提高警惕。由于其妊娠位置特殊、癥狀不典型、超聲表現非特異，一旦高度懷疑腹膜后妊娠，應擴大超聲檢查范圍，并進一步完善CT、MRI等檢查，盡量做到早診斷、早治療。治療上可選擇開腹手術、腹腔鏡手術及MTX保守治療，具體方式應根據患者情況進行個體化選擇，但腹腔鏡手術逐漸成為首選。其中，術者的技術成熟度是關鍵，即使在血流動力學不穩定的情況下，經驗豐富的術者，腹腔鏡手術成功率也可達到100%。此外，腹膜后妊娠容易種植于大血管旁，清除困難、出血風險高，術前可采用血管造影栓塞術等介入手段及術后輔助MTX治療增加手術安全性。當然，不論采用何種方法，患者的安全永遠要放在首位，應結合患者病情、已有設備及手術技術等選擇最佳方案。完成治療后需密切隨訪HCG水平，確保妊娠組織清除徹底。