精準保留左結腸動脈并根部淋巴結清掃的腹腔鏡直腸癌根治術的療效分析

謝 宏，區小衛，廖健南，胡海濤，歐陽少勇

(佛山市禪城區中心醫院普通外科，廣東 佛山，528000)

腹腔鏡直腸癌根治術已日趨規范與成熟，全直腸系膜切除術原則已在中低位直腸癌根治術中達成共識，但術中腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)的處理方式及是否清掃其根部淋巴結(No.253)臨床上仍存有爭議[1]。1958年日本學者提出高位結扎IMA，能提高直腸癌患者5年生存率[2]，這一共識保持至今。近年，隨著腹腔鏡技術的快速發展與成熟，國內外部分學者提出了保留左結腸動脈(left colic artery，LCA)低位結扎IMA的觀點[3-6]，通過對比研究發現，手術效果與高位結扎組相當，但更好地保留了結腸斷端的血運，一定程度上減少了吻合口漏與自主神經障礙的發生。對于IMA各分支血管變異情況，日本學者Murono等[7]通過解剖研究將其分為四型：Ⅰ型(直乙共干型)、Ⅱ型(左乙共干型)、Ⅲ型(全共干型)與Ⅳ型(無左型)，見圖1。基于術中高清腹腔鏡對IMA的充分解剖，精準保留LCA變得更加安全、方便，同時能完成根部淋巴結的清掃。基于上述分析，本研究回顧分析2016年6月至2018年6月我院施行的72例腹腔鏡下直腸癌根治術的臨床資料，其中保留LCA并根部淋巴結清掃38例，與同期行傳統高位結扎的34例患者進行前瞻性對比研究，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過分析2016年6月至2018年6月我院施行的72例腹腔鏡下直腸癌根治術的臨床資料，其中男42例，女30例；33～83，中位62歲；體重指數(body mass index，BMI)18.2～32.1 kg/m2，中位25.1 kg/m2；腫瘤距肛緣5～14 cm。根據TNM分期，術前臨床分期Ⅰ期5例、Ⅱ期26例、Ⅲ期41例。按病例對照研究的原則分為兩組，38例保留LCA并行根部淋巴結清掃(保留LCA組)，34例行傳統高位結扎IMA(高位結扎組)。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 手術由同一組醫師施行。術前準備、體位及腔鏡Trocar的位置與常規腹腔鏡直腸癌手術相同。于右側髂內動脈內側打開乙狀結腸系膜漿膜，分離至結腸后間隙，向左側、尾側、頭側進一步游離、拓展此間隙，顯露并注意保護自主神經、左側輸尿管、生殖血管。見圖2。(1)保留LCA組:分離出IMA及LCA并脈絡化。根據不同IMA分支分型，保留LCA，結扎乙狀結腸動脈(sigmoid artery，SA)及直腸上動脈(superior rectal artery，SRA)，見圖1。對于Ⅳ型患者，暫不納入本研究。清掃IMA、LCA與腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)三角間的No.253組淋巴結。IMV于胰腺下緣結扎。見圖3、圖4。(2)高位結扎組:直接于IMA根部結扎、切斷血管,清掃淋巴結。兩組其余步驟遵循腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除原則，于腫瘤下緣至少2 cm處切割閉合器離斷，小切口保護下將腫瘤及其系膜提出至腹壁外，切除近端距腫瘤8 cm，降結腸與直腸吻合。根據術中情況決定是否行預防性回腸造口。見圖5～圖7。

1.3 觀察指標及術后隨訪 對比分析兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、陽性淋巴結數量、預防性回腸造口情況、術后病理、術后并發癥(包括排尿功能障礙、吻合口出血及吻合口漏)。術后采用電話與門診方式進行隨訪，隨訪截至2018年6月。

圖1 IMA各分支分型示意圖

圖2 拓展左側Toldt間隙 圖3 清掃根部淋巴結

圖4 保留LCA組 圖5 高位結扎IMA

圖6 離斷直腸遠端 圖7 消化道重建

2 結 果

2.1 手術基本情況 兩組手術均獲成功，無一例中轉開腹。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。兩組手術時間、術中出血量、預防性回腸造口情況差異亦無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤距肛緣距離(cm)術前臨床分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期保留LCA組221653.1±11.824.8±2.06.2±2.031421高位結扎組201452.7±12.125.6±2.56.0±2.021220t/χ2值0.5031.8270.7460.8504.365P值10.6340.3230.5630.612

2.2 根據術中實際探查所得IMA分支分型情況 78例患者中IMA分支Ⅰ～Ⅳ型所占比例分別為58.3%(42/72)、12.5%(9/72)、29.2%(21/72)。兩組IMA分支情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別IMA分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型手術時間(min)術中出血量(mL)預防性造口(n)保留LCA組22511142.0±26.480.1±34.38高位結扎組20410132.0±27.272.1±38.17t/χ2值6.4531.7242.5726.453P值0.8230.6540.4560.961

2.3 術后病理 病理分期結果顯示，Ⅰ期7例，Ⅱ期23例，Ⅲ期42例；兩組術后病理分期情況差異無統計學意義。保留LCA組淋巴結清掃數量平均(16.2±2.4)枚/例，淋巴結陽性數量平均(3.6±1.5)枚。高位結扎組淋巴結清掃數量平均(15.3±2.1)枚/例，陽性淋巴結數量平均(4.1±2.1)枚。兩組淋巴結清掃數量及淋巴結陽性數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 術后并發癥 保留LCA組術后1例發生吻合口出血，予以保守治療好轉。高位結扎組術后2例發生排尿功能障礙，予以積極康復理療及膀胱功能訓練術后10 d、12 d順利拔除尿管。高位結扎組2例發生吻合口漏，1例術后需急診手術治療，1例放置雙腔引流管，經充分沖洗、引流，并予以禁食、生長抑素抑制消化液分泌、全身靜脈營養支持保守治療后痊愈。兩組術后并發癥總發生率分別為2.6%與11.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別病理分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期清掃淋巴結數量(n)陽性淋巴結數量(n)排尿功能障礙(n)吻合口出血(n)吻合口漏(n)保留LCA組4122216.2±2.43.6±1.5010高位結扎組3112015.3±2.14.1±2.1202t/χ2值5.173-0.637-1.1464.2946.8754.294P值0.5760.5430.2560.1290.3410.129

3 討 論

腹腔鏡直腸癌手術的應用越來越規范，對于IMA及其根部淋巴結的處理，是腹腔鏡直腸癌手術的關鍵。如何處理IMA，臨床上暫無明確指南與共識，縱觀國內各結直腸中心，處理方式均是從臨床實踐與體會出發。上海復旦腫瘤醫院大腸外科李心翔團隊[8]，通過熒光血管造影技術發現，對比保留LCA，根部結扎IMA后近端腸管的血供明顯下降，提示保留LCA對于左半結腸血供至關重要，積極探索在保留LCA的基礎上，創新地提出“腸系膜下動脈三角區域淋巴結(由腹主動脈、IMV/LCA及IMA構成)”這一新概念，代替傳統第253組淋巴結的概念。

如何在符合腫瘤根治的原則上，最大程度地保留結腸斷端血供，是每位結直腸外科醫師所密切關心的。在我國約5%的人群缺乏Riolan弓[9]，當IMA高位結扎后，腸系膜上動脈可通過Riolan弓為左半結腸提供側支循環，一旦Riolan弓變異或缺如，則會影響左半結腸腸管的血供，容易發生吻合口缺血性改變。黃俊等[10]通過術前腹盆腔增強CT血管造影三維重建，術前準確判斷IMA的分支分型、Riolan弓的變異情況，為手術提供相當客觀的參考依據，更加精準地在術中選擇性保留LCA。Hinoi等[11]回顧性分析了多中心的腹腔鏡下中低位直腸癌前切除術的數據，同樣發現與不保留LCA相比，保留LCA可降低吻合口漏發生率。此外，研究表明，保留LCA除可降低吻合口漏發生率，還可降低吻合口狹窄、排尿及性功能障礙等并發癥發生率[11]。這些研究結果表明臨床上保留LCA具有一定的臨床價值，并且不增加手術相關并發癥。

淋巴結轉移是直腸癌最常見的轉移途徑，IMA根部區域淋巴結(253組淋巴結)是直腸癌淋巴引流第三站，位于IMA起始部、LCA發出部與IMV之間，253組淋巴結轉移率為0.3%～11.1%[12]。對于哪類患者需要行IMA根部淋巴結即D3淋巴結清掃，這與術前T分期密切相關。日本研究表明，pT1、pT2期根部淋巴結轉移約為1%，pT3期為2.7%，pT4期為10%[7]，部分病例還存在跳躍轉移。因此，對于病灶達到T2期以上的患者，清掃IMA根部淋巴結是非常有必要的[13]。沈薦等[14]通過回顧性分析322例腹腔鏡直腸癌切除術患者的臨床與預后數據，發現保留LCA并行IMA根部淋巴結清掃的遠期療效與IMA根部結扎切斷血管相當。Yasuda等[15]回顧性分析了低位結扎并IMA根部淋巴結清掃與高位結扎對預后的影響，同樣發現，兩種方式對總體生存、無復發生存的影響差異無統計學意義，即使在有淋巴結轉移的患者中，兩組患者的生存率差異亦無統計學意義，證實了保留LCA同時完整清掃IMA根部淋巴結的腫瘤學安全性。

本研究通過回顧分析72例腹腔鏡下直腸癌根治術，結果顯示，兩組在手術時間、術中出血量及IMA根部淋巴結清掃數量方面差異無統計學意義(P>0.05)。在不保留LCA組，術后2例發生吻合口漏，而保留LCA組術后未出現吻合口漏，兩組差異無統計學意義，但預計隨著總量的增加，兩組間吻合口漏發生率可能出現差異。另一方面，保留LCA組出現1例吻合口出血，提示保留LCA可能有增加吻合口出血的風險。本研究中，高位結扎組2例術后發生不同程度的排尿功能障礙，而保留LCA低位結扎組中并未出現此并發癥，雖然差異無統計學意義，但因較低地斷離血管可更好地保護自主神經，對減少術后排尿功能障礙有一定影響。

保留LCA組與高位結扎組術后并發癥總發生率分別為2.6%與11.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。表明隨著腹腔鏡技術與器械的進步，保留LCA、低位結扎IMA是安全、可行的，即可達到D3清掃，又能改善吻合口血供，有助于減少吻合口漏的發生，不影響腫瘤學根治效果，同時不增加手術時間與出血量。但對患者預后的長期影響目前尚缺乏高級別的循證醫學證據，需要進一步的循證醫學研究。