腹腔鏡脾部分切除術20例診治分析

張菲菲，仲明惟，徐建威，展翰翔

(1.山東大學齊魯醫院第一手術室，山東 濟南，250012；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院普通外科；3.山東大學齊魯醫院普通外科)

由于對脾功能認識不足，臨床實踐中脾臟常被“無辜”切除。自20世紀50年代發現脾切除術后兇險性感染、20世紀70年代發現脾臟促吞噬肽以來，脾臟的基礎與臨床研究取得了重大進展，人們對脾臟功能及相關疾病有了深入認識[1-2]。現有研究證實，脾臟在機體抗感染、免疫調節、抗腫瘤、造血等多方面發揮重要作用[3]。脾臟部分切除術在切除病灶的同時，最大可能保留了脾臟功能。隨著腹腔鏡技術的發展與進步、外科醫生經驗的不斷積累、腹腔鏡設備與器械的不斷改進，腹腔鏡部分脾切除術的臨床開展日益增多[3-4]。2012年3月至2018年10月我院為20例患者施行腹腔鏡脾部分切除術(laparoscopic partial splenectomy，LPS)，現將患者手術及圍術期治療、體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年3月至2018年10月我院收治的20例因脾臟占位行LPS患者的臨床資料，收集患者圍手術期相關資料，并進行統計分析。

1.2 手術方法 采用靜吸復合全身麻醉，患者取平臥位，頭高足低左季肋區墊高，右側斜位30度，術者及扶鏡手立于患者右側，第一助手立于患者左側；采用四孔法施術，臍上緣做1 cm弧形切口作為觀察孔，左側鎖骨中線肋緣下1～2 cm為主操作孔，另外兩個操作孔分別位于左腋前線肋緣下5～7 cm、右鎖骨中線肋緣下1～2 cm。充入CO2建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，先探查腹腔內各臟器，對于部分脾臟切除術，脾臟周圍韌帶的游離應適度，不應過多游離，以保證殘脾的血供。如果術前影像學提示腫物位于脾臟上極(圖1)，需切除脾臟上極時，應游離脾膈、脾胃、脾腎韌帶；如切除脾臟下極，則應充分游離脾腎、脾結腸韌帶，并保留上極韌帶(圖2)。夾閉預切除脾葉的相應動靜脈分支，脾臟出現缺血區(圖3)，明確預切除線后，用超聲刀或電凝鉤沿缺血線內側0.5～1.0 cm切斷脾臟。仔細檢查脾臟斷面(圖4)，用電凝鉤或氬氣刀進行噴射電凝止血，切下的脾臟放入標本袋，沖洗腹腔再次檢查無出血后放置腹腔引流管，取出標本關腹。

圖1 術前CT

圖2 游離脾臟周圍韌帶

圖3 離斷脾臟上極血管后可見脾臟缺血線 圖4 切除病灶后脾臟斷面

1.3 圍手術期準備

1.3.1 術前準備 了解患者病史，做好各項專科疾病的術前檢查，術前血、尿常規、肝腎功能實驗室檢查，重視凝血機制檢查結果，胸部X光片、心電圖檢查了解心肺功能，疑有心肺功能不全者應做進一步檢查，積極治療并穩定合并的高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病。根據術前CT、B超等預估的脾臟病變部位、大小評價手術風險。術前皮膚準備范圍同常規開腹手術，但應重點注意臍部的皮膚清潔。術前留置胃管持續胃腸減壓，避免胃膨脹妨礙手術顯露及損傷胃壁。術前1 d手術室護士對患者進行術前訪視，了解患者病史、癥狀及體征，對其進行術前宣傳教育，以減輕患者的緊張情緒及顧慮。

1.3.2 術中準備及處理 患者進手術室由手術醫生、麻醉醫生及手術室護士三方核查無誤后，將患者影像學資料放至閱片燈處以便術中審閱，術中密切關注患者生命體征及手術進展。游離脾臟周圍韌帶時，術者一般用超聲刀切開，韌帶及網膜中細小的靜脈可直接用超聲刀切割，動脈及略粗的靜脈可用血管夾夾閉，夾閉預切除脾臟的動靜脈分支后，根據組織厚度可選用腔鏡下切割閉合器切割，脾臟出現缺血線后用超聲刀、電凝鉤或氬氣刀邊切割邊止血。術中出血量大或患者血小板偏低時，應提前準備好血制品，必要時可開通雙靜脈或中心靜脈通路，以保證患者血容量。脾臟切除后檢查創面并止血，無創面滲血或進行性出血可沖洗腹腔，放置引流管后固定并標識引流部位，取出標本。

1.3.3 術后處理 患者清醒安返病房，立即心電監護，持續低流量氧氣吸入，密切監測生命體征，保持靜脈通路及引流管路通暢，觀察腹腔引流液的量及性狀，及時復查血常規及肝腎功能。年齡較大、合并呼吸循環系統疾病、手術創面較大或手術時間較長的患者，可先轉入監護室，待病情穩定后返回普通病房。

2 結 果

2.1 手術情況 本研究共入選20例患者，其中男6例，女14例，16～61歲,平均(37.5±14.9)歲。20例手術均獲成功(圖1～圖4)，無中轉開放，手術時間75～280 min，平均(172.0±56.1)min；術中出血量20～300 mL，平均(110.5±75.8)mL。病灶位于脾臟上極13例，脾臟中下極7例。術后住院7～26 d，平均(12.8±5.1)d。

2.2 術后病理及隨訪情況 切除標本均行病理檢查，術后病理證實：脾臟囊腫10例(其中單純性囊腫9例，假性囊腫1例)，脾血管瘤4例，脈管瘤3例，卵巢漿液性癌術后脾臟轉移1例，反應性炎性假瘤2例。術后切口愈合良好，無腹痛、發熱等不適。隨訪10～86個月，平均(25.0±8.7)個月，未見復發病例。

3 討 論

1995年Poulin等首次報道LPS[5]，相較傳統腹腔鏡脾切除術，LPS具有一定優勢。準確掌握手術適應證，術中精細操作，可在切除病灶的同時，最大可能地保留正常脾臟功能。

3.1 手術指征 隨著腔鏡技術的進步及精準外科、加速康復外科理念的推廣，LPS臨床應用日益廣泛，其適應證主要為局限于脾臟上極或下極的良性腫瘤、非寄生蟲性囊腫等[3,6-7]。對于局限在脾臟一極的單發轉移瘤，如除外其他臟器遠處轉移，亦可考慮行LPS；本組中1例患者為卵巢癌術后脾臟轉移。此外，有學者為遺傳性球形紅細胞增多癥患者行部分脾切除術，但存在脾臟再生，患者再次出現貧血、黃疸等癥狀的風險[8-9]，對于此類患者行LPS應慎重。對于脾外傷，如患者生命體征平穩，術者及團隊手術經驗豐富，亦可考慮LPS[10]。但應遵循“保命第一，保脾第二”的原則，如保脾手術困難，應果斷改為腹腔鏡脾切除術或中轉開放手術[6,10]。

3.2 手術技巧 LPS手術操作較腹腔鏡脾切除術更為復雜，對術者及團隊的手術技巧、配合要求更高。首先，術者應熟悉脾臟分葉分段血供的特點及解剖走行，術前對患者病灶部位及脾血管、分支走行進行全面評估，必要時可行血管三維重建，明確是否適合行LPS，是保留脾臟上極還是下極[6]。術中脾臟韌帶游離、相應脾葉動靜脈結扎切斷、脾臟離斷是手術成功的關鍵。如前所述，脾周韌帶離斷應避免過度游離，保證殘脾血供；相應脾葉動靜脈的結扎可利用腹腔鏡的放大作用，仔細輕柔操作，避免大的意外出血。相應脾葉血管結扎后可見脾臟缺血線(圖3)，再次確認腫物在缺血線范圍內后即可切除脾臟上極或下極。為減少切除過程中的出血，可在缺血線內0.5～1 cm切脾。文獻報道的離斷脾臟實質的方法有多種，如超聲刀、雙極電凝、電凝鉤、內鏡下切割閉合器等[3,6,11]，術者可根據習慣選用。完全離斷后脾臟斷面可用電凝、氬氣刀止血，或采用止血材料覆蓋，避免術后出血。手術結束前，再次檢查殘脾血運及創面。

3.3 術中配合要點體會 由于LPS手術難度較大，對手術團隊具有更高的要求。對外科醫生的手術技巧要求高，術中高效配合可保證手術順利完成，促進患者康復。對于此類患者，首先需了解患者情況，掌握相關解剖及手術學知識、手術大致流程，術中主動跟進手術進程，預判手術操作，提前準備，做到無縫、精準配合，術后回顧復習整個手術過程，記錄要點、難點，以提高自身業務水平。如前所述，脾臟的游離、術中止血是LPS的重中之重。處理相應脾葉的動靜脈時使用型號相符的血管夾夾閉，切除后如果血管有出血需選擇合適的血管縫線進行縫合止血，器械護士為術者準備血管縫線時線的長度應適宜，太長，腔鏡下不容易找到線尾，增加了打結的難度，額外延長了手術時間；太短，則需經常更換新的縫線，費時費力，一般情況下可準備10～15 cm長，打結用的器械可選擇腔鏡下無損傷抓鉗，減少對線的磨損程度，確保打結效果。術者一般右手用超聲刀切割，同時左手持電凝鉤或氬氣刀對脾臟斷面進行止血，這樣可減少脾臟斷面的出血，器械護士應備一塊濕紗布及時清理超聲刀、電凝鉤前端的焦痂，以保證器械的使用效果，同時術中使用超聲刀或電凝鉤的過程會產生很多手術煙霧，需用吸引器管進行吸引，減少手術煙霧，以免影響手術視野，脾臟切除后可于脾斷面覆蓋止血材料或醫用膠防止滲血。

綜上所述，LPS安全、可行，但手術風險較高，術中精細、熟練、嫻熟的手術操作與配合可保證手術安全、高效完成，促進患者順利康復。基于脾臟的重要免疫功能，保脾手術具有重要意義，既能治療原發病也能有效保留脾臟功能，并且創傷小、康復快，對于局限于脾臟一極的良性占位可優先考慮，根據患者病情制定個性化的手術方案。