機器人與腹腔鏡腫瘤剜除術治療胰頭部胰島素瘤的對比研究

趙之明，尹注增，姜 楠，許 勇，趙國棟，高元興，譚向龍，劉 榮

(中國人民解放軍總醫院第一醫學中心肝膽外二科，北京，100853)

胰島素瘤又稱胰島β細胞瘤，90%以上為胰島β細胞的良性腫瘤，且90%為單發，約90%位于胰腺內，直徑通常<2 cm，發生在胰頭、體及尾部各占1/3[1]。手術切除是目前根治胰島素瘤的唯一有效方法，近年國內外陸續報道了腹腔鏡胰島素瘤切除術的成功經驗[2-3]。本團隊前期的研究發現，近端胰島素瘤常常鄰近主胰管、腸系膜血管等重要解剖結構，胰頭部尤其鉤突部胰島素瘤的腹腔鏡切除相對難度較大[4-5]。達芬奇機器人手術系統具有放大的3D高清視野、機械手臂高度靈巧與精細操作等優勢，在胰腺微創手術方面得到了廣泛應用[6]，但達芬奇機器人手術系統在近端胰島素瘤的應用中是否具有優勢，文獻報道較少。本文現總結分析機器人與腹腔鏡胰頭部胰島素瘤切除術的應用價值及臨床差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2019年10月解放軍總醫院肝膽外二科采用腹腔鏡及機器人行胰頭部胰島素瘤切除術的22例患者的臨床資料，見表1。納入標準：(1)術前經內分泌科診治，定性診斷為胰島素瘤患者；(2)術前增強CT或MRI、超聲造影及DSA等定位腫瘤位于胰頭部，符合胰腺腫瘤剜除術指征[7]；(3)術后病理檢查證實為胰腺神經內分泌腫瘤。排除標準：(1)惡性胰島素瘤；(2)胰島素瘤復發；(3)多發性內分泌腫瘤(MEN-1或MEN-2)。

1.2 手術方法

1.2.1 體位及穿刺孔布局 常規取頭高腳低30～45°位，機器人手術還需采用低分腿位。腹腔鏡與機器人穿刺孔位置采用我科模式化的布局方案[4,8]。

1.2.2 胰頭部胰島素瘤的顯露 (1)傳統入路：打開胃結腸韌帶，游離胰頸下緣，游離結扎胃結腸干(Helen干)，解剖出腸系膜上靜脈及門靜脈；完成Kocher切口，游離十二指腸、胰頭部，解剖出下腔靜脈及左腎靜脈。(2)橫結腸系膜入路：將大網膜及橫結腸向上翻起，小腸推向左側，顯露橫結腸系膜根部，打開結腸中血管右側無血管區，即可顯露十二指腸降段與水平段。分離胰腺被膜與右側橫結腸系膜之間的融合筋膜，比較容易顯露出腸系膜上靜脈。離斷匯入胃結腸靜脈干的右結腸靜脈后，即可完整顯露胰頭鉤突的腹側面。游離十二指腸側腹膜及胰頭后方融合筋膜，將胰頭十二指腸向左上翻起，即可完整顯露胰頭及鉤突的背側面。

1.2.3 腫瘤剜除 凸出胰腺表面的腫瘤，用超聲刀或電鉤沿腫瘤邊界完整剜除腫瘤。腫瘤位于胰腺實質內時，常規采用術中超聲定位腫瘤、邊界及其與主胰管、膽總管的關系。腫瘤距主胰管較近(2～3 mm)時，可于術前1 d行ERCP胰管支架置入，為術中超聲提供指引，并預防主胰管的嚴重損傷。也可用5-0 Prolene縫合一針牽拉腫瘤，緊貼腫瘤被膜仔細分離，可防止損傷胰管及膽管(圖1)。腫瘤切除前、后測量血糖，切除的標本立即送術中冰凍病理檢查。

圖1 機器人胰頭深部胰島細胞瘤剜除(A：術中超聲探查；B:切開腫瘤腹側部分胰腺實質，顯露主胰管；C：沿腫瘤包膜分離；D：于門靜脈右側完整剜除腫瘤)

1.3 觀察指標 分析兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后住院時間、圍手術期并發癥等資料。胰瘺診斷標準采用國際胰瘺研究小組制定的臨床分級標準，對術后胰瘺情況進行分級[9]。

1.4 隨訪 術后采用電話與門診隨訪方式，隨訪截至2020年1月31日。

2 結 果

2.1 臨床資料 22例患者中男9例，女13例。兩組患者性別、年齡、BMI及腫瘤直徑差異無統計學意義，見表1。

2.2 手術指標 22例患者均為單發腫瘤，順利完成腫瘤剜除術,無術中輸血，術后病理證實為胰腺神經內分泌腫瘤。腹腔鏡組手術時間60～260 min，術中出血量5～400 mL；機器人組手術時間60～300 min，術中出血量5～100 mL。兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組11例患者中4例中轉開腹，其中3例腫瘤位于胰頭,1例位于鉤突，中轉率36.36%；機器人組11例患者無一例中轉開腹；但兩組中轉率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術后指標 兩組患者術后臨床癥狀完全緩解，腹腔鏡組術后住院3～21 d，機器人組5～9 d，兩組術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無術后出血、C級胰瘺、嚴重感染、二次手術、死亡等并發癥發生。腹腔鏡組術后生化漏發生率為54.5%，B級胰瘺發生率為27.3%；機器人組生化漏發生率為63.6%，B級胰瘺發生率為9.1%，兩組胰瘺發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后患者均獲隨訪，臨床癥狀完全緩解，隨訪期間無腫瘤復發。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)胰頭鉤突腹腔鏡組4746.81±11.7928.05±4.171.94±0.5083機器人組5646.27±8.5225.73±3.951.85±0.5074統計值-0.1241.3380.424-P值10.9020.1960.6760.198

組別術中出血量(mL)手術時間(min)中轉開腹(n)術后住院時間(d)生化漏(n)B級胰瘺(n)腹腔鏡組89.09±118.08171.36±57.7149.55±5.5263機器人組65.0±43.18146.81±84.1506.70±1.4271統計值0.6350.798-0.165--P值0.5320.4340.0900.12610.586

3 討 論

散發性胰島素瘤是最常見的功能性胰腺神經內分泌腫瘤，每百萬人年發病率為3～10例[10]，90%以上的患者可通過外科手術治愈。腫瘤剜除術能最大程度地保留胰腺功能，有效防止術后胰腺內、外分泌功能不全，但也存在潛在胰瘺、感染、復發等風險。因此，對于包括胰島素瘤在內的良性胰腺神經內分泌腫瘤患者，2017 NCCN指南推薦首選保留胰腺功能的切除手術[11]。微創手術在治療胰腺良性腫瘤方面具有一定優勢，包括縮短術后住院時間、良好的美容效果。但由于長期低血糖發作，功能性胰島細胞瘤患者往往主動多次進食高糖類食物緩解癥狀，導致大部分患者比較肥胖，從而給腹腔鏡手術帶來一定困難。尤其部分解剖位置深在的胰島細胞瘤，腹腔鏡技術存在游離顯露困難、局部剜除困難等問題，行腹腔鏡腫瘤剜除術仍存有一定爭議[12-13]。達芬奇機器人手術系統可最大限度地利用有限的操作空間，消除手術盲區，解決了腹腔鏡在視野、操作器械靈活性等方面的缺陷。達芬奇機器人手術系統的出現可為胰頭部胰島素瘤患者提供更多的微創機會。

腹腔鏡/機器人胰島細胞瘤剜除術是依賴于影像學的手術，術中需要識別腫瘤及其鄰近的重要解剖結構才能確保手術安全，包括主胰管、膽總管、十二指腸、門靜脈、腸系膜血管等主要結構。胰島細胞瘤剜除術中腔鏡下超聲的使用非常重要，不僅可定位腫瘤、判斷腫瘤血運情況，也能發現隱匿的多發微小病灶[14]。術中通常需要測量剜除前后的血糖、血清胰島素水平變化，并且將剜除的腫瘤立即送檢冰凍病理進一步驗證。

本研究的術者團隊分別于2002年、2011年開展了腹腔鏡與機器人胰腺手術，目前已積累了成熟的腹腔鏡與機器人手術經驗[15-16]。本研究中，兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間差異無統計學意義。但機器人組11例患者均順利完成腫瘤剜除術，無中轉開腹；腹腔鏡組4例中轉開腹，中轉率達36.36%。分析中轉開腹的原因主要為：3例胰頭部腫瘤，位置深且靠近腸系膜上靜脈、門靜脈等大血管，腹腔鏡操作角度受限且存在“筷子效應”，造成術野顯露困難、操作不穩定，考慮手術安全性被迫中轉開腹；1例患者因肥胖(體重指數32.88 kg/m2)，鏡下無法充分顯露而中轉開腹。Costi等[12]報道，腹腔鏡胰頭部腫瘤剜除術的中轉開腹率為21.43%，中轉原因主要為鏡下操作困難、術中出血。雖然本研究中兩組中轉率差異無統計學意義，但我們認為可能與樣本量較少有關。結合文獻報道及臨床應用，我們仍然認為對于胰頭部的胰島素瘤，機器人手術較腹腔鏡手術具有一定的潛在優勢。

國內韓顯林等[17]報道了50例(13例腫瘤位于胰頭部)機器人胰島素瘤切除術的經驗，其中 3例腫瘤位于胰頭，因術中暴露不充分、出血較多中轉開腹。我們借鑒機器人胰十二指腸切除術的經驗[8]，分別采用傳統入路與結腸系膜入路(R孔)或兩者結合的方式，使機器人手術中胰頭部的顯露更加簡單、充分。對于體積較小的胰頭腹側、背側及鉤突胰島素瘤，結腸系膜入路不用打開胃結腸韌帶，可最短路徑顯露腫瘤，縮短手術時間。

胰瘺是胰頭部腫瘤剜除術后主要并發癥，總發生率高達75%～80%[17-19]，B級胰瘺發生率達20%以上。本研究中兩組患者均無術后出血、C級胰瘺、嚴重感染、二次手術、死亡等并發癥發生。兩組生化漏、B級胰瘺發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，胰瘺患者均通過延遲拔除腹腔引流管治愈。表明機器人胰頭部胰島素瘤切除術安全、可行。

綜上所述，應用達芬奇機器人手術系統行胰頭部胰島素瘤切除安全、可行；與傳統腹腔鏡相比，機器人手術成功率可能更高，具有一定優勢。