基于渥太華決策支持框架的雙J管留置患者自我管理健康教育視頻內容構建

張美紅 高鈺琳

(1.中山大學附屬第八醫院，廣東 深圳 518033；2.南方醫科大學護理學院，廣東 廣州 510515)

泌尿系結石作為泌尿外科的常見疾病，好發于泌尿系統各個部位，具有發病率高、復發率高等特點[1]。手術是其主要治療手段，但存在輸尿管堵塞、水腫、狹窄的風險，需常規放置雙J管以達到支撐泌尿系統和內引流的目的[2]，但由于留置雙J管的相關并發癥發生率高達80%，主要與雙J管留置時間、患者自我管理行為能力較低等有關，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。有研究[5]指出，泌尿系結石留置雙J管患者自我管理的知行信水平較低，僅分別為31%、46%和42%，而健康教育在提高患者疾病相關知識的認知水平、自我管理能力等方面發揮了重要作用，成為患者健康知識輸入的主要方式。隨著科技與信息化的發展，以視頻作為媒介的健康教育方式以其靈活、生動、具體的優點，已廣泛應用于醫學領域的健康教育中[6]，但目前尚無科學、合理、全面的雙J管維護宣教視頻。隨著現代循證醫學的發展，用于指導患者做臨床決策的循證理論框架——渥太華決策支持框架(The Ottawa decision support framework，ODSF)應運而生。ODSF是由加拿大渥太華大學O′Connor AM等人于1998年提出，是基于心理學、決策沖突、決策分析、社會支持等理論而形成，包括決策需求評估、決策支持提供、決策質量評價三大模塊[7]，其指出參與者的決策需求將影響決策質量，進而影響患者的健康行為、健康結果等[8]，已被廣泛應用于臨床，作用于指導研究證據向實踐的轉化。該模式的提出，為更方便執行醫患共同決策提供了一個流程框架。有文獻[9]顯示，評估患者偏好，邀請患者共同參與決策的輔助工具，可減少決策沖突，對患者的認知、行為、治療結果會產生一定的影響。因此，本研究基于ODSF，通過與患者半結構式訪談及德爾菲法，構建科學、合理、易于患者理解掌握的留置雙J管自我管理健康教育視頻內容，為患者的健康教育提供工具。

1 自我管理健康教育視頻內容制定

1.1成立研究小組 本研究由4名成員組成，其中泌尿外科專科醫生1名、泌尿外科專科護士1名、病區護士長2名；男1名，女3名；年齡33～42歲，平均(37.75±4.03)歲；文化程度均為本科；工作年限10～23年，平均(16.25±6.24)年，均為長期從事泌尿外科醫療或護理工作。小組成員統一學習ODSF，并在其指導下查閱文獻，擬定泌尿系結石患者留置雙J管健康教育視頻內容，與患者進行半結構式訪談，設計專家函詢表，確定專家，進行德爾菲專家咨詢。

1.2擬定專家函詢問卷 通過文獻調研、訪談、小組討論擬定問卷初稿。

1.2.1文獻調研 在文獻查閱結合對患者半結構式訪談的基礎上，初步擬定泌尿系結石留置雙J管健康教育內容。檢索中國生物醫學數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中國科技期刊全文數據庫、PubMed、SCI等數據庫中的臨床實踐、系統評價、隨機對照試驗及類實驗性研究，并根據約翰霍普金斯證據級別及質量指南標準進行文獻質量評鑒[10]。

1.2.2訪談 對18例留置雙J管患者進行1對1的半結構式訪談，當研究者發現被訪者的訪談內容中再無法提供新的有關留置雙J管的泌尿系結石患者自我管理健康教育的信息時，確認資料達到“飽和”，則結束整個訪談過程；訪談結束后，研究小組將結果進行信息轉錄，摘取有建設性的詞句，并對重復提出的觀點進行編碼。

1.2.3小組討論 研究小組根據實用性、可操作性、代表性、獨立性的原則，從文獻查詢結果及訪談結果中初步構建出具有一級指標2項，二級指標15項的泌尿系結石患者留置雙J管自我管理健康教育視頻內容的初稿。

1.3德爾菲法確立泌尿系結石患者留置雙J管自我管理健康教育視頻內容評價指標

1.3.1選擇函詢專家 為保證本研究的科學性和合理性，根據研究目的、所涉及的知識領域，邀請國內三級甲等醫院25名長期從事泌尿外科臨床領域或護理管理、健康教育的專家。納入標準:(1)具有本科及以上學歷,副高及以上職稱。(2)從事醫學或護理臨床工作10年或管理及研究年限≥5年。(3)熟悉德爾菲法,在醫學或護理領域具有較高的學術水平，能從不同的角度考慮問題，可以提供較全面的指導意見及建議。(4)對本研究有一定的積極性,愿意接受咨詢,能保證持續參加本研究的2輪專家咨詢，并能在規定的時間內回復。因有5名專家在第一輪函詢中未在指定的時間內回復，經小組討論決定將其排除，最終有效參與函詢的專家為20名。

1.3.2專家函詢方法 通過微信平臺或電子郵件方式對專家進行2輪的問卷函詢內容包括3部分。(1)問卷前言：介紹本研究的背景、目的、意義及填表說明。(2)問卷主體：制作視頻的條目，包括2項一級指標，15項二級指標。請專家用Likert 5 級評分法對每個條目進行評價，篩選標準設定為重要性/合理性賦值>3.5分且變異系數<0.25[11]，且每個條目后面設有修改及是否需要增加的條目，可供專家書寫其意見及建議。(3)專家的基本情況調查表：包括專家的一般資料、評價依據以及對調查內容的熟悉程度評分。評價依據分為理論分析、工作經驗、參考國內外資料、直觀感覺4個條目，每個條目是否又根據對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次，賦值分別為理論分析(0.30、0.20、0.10)，工作經驗(0.50、0.40、0.30)，參考國內外資料(0.10、0.10、0.05)，直觀感覺(0.10、0.10、0.05)。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉”，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2和0分。共進行2輪專家函詢，根據第1輪專家函詢結果和建議，經研究小組討論，對問卷進行修改，形成第2輪專家函詢問卷，再次進行專家函詢。根據第2輪專家函詢結果對問卷進行進一步修改和完善。

1.4患者評價決策價值 函詢結束后，基于ODSF理論指導下，從“易用性、實用性、可理解性”等方面再次邀請19例置管術前1 d、術后1 d及出院當天的患者進行1對1的半結構性訪談。當資料飽和，不再出現新的觀點時，則結束訪談。在訪談前先請患者閱讀教育視頻內容文字稿，訪談持續時間為20～30 min。根據訪談結果，小組進行整理、分析、討論，對宣教視頻體系進行建設性的修改。

2 結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家的一般資料 20名專家中男8名，女12名，年齡34～55歲，平均(43.60±5.62)歲；工作年限10～39年，平均(20.95±7.67)年；其中副主任醫師或副主任護師19名(95%)，主任醫師1名(5%)；文化程度本科15名(75%)，碩士4名(20%)，博士1名(5%)。

2.1.2專家積極系數 積極系數采用問卷的回收率情況表示。第1輪專家問卷有效回收率80%；第2輪專家問卷有效回收率100%。

2.1.3專家的權威系數 專家的權威系數(Cr)為判斷依據系數(Ca)與熟悉程度系數(Cs)的算術平均數，計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。根據第1、2輪的統計結果，數值相等，均為為Ca=0.915、Cs=0.890、Cr=0.903。當Cr大于0.800，可認為參與研究的函詢專家具有較高的權威性[12]。從專家權威成都結果來看，專家對此次函詢內容的權威程度高，結果可信。

2.1.4專家意見協調程度 顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗。據統計分析，第1輪專家函詢中一、二級指標的重要性Kendall′sW及二級指標解說詞的合理性Kendall′s W分別為0.827、0.510和0.417；第2輪專家函詢后，一、二級指標的重要性Kendall′s W及二級指標解說詞的合理性Kendall′s W分別為0.827、0.504和0.672。由此可見，20位專家意見一致性高。第1輪的專家函詢中，收集專家對各條目評判的分值，經統計分析，各條目的分值均數波動在3.5～4.85分，專家建議刪除“雙J管置管的方式”“留置雙J管的適應性”，增加“留置雙J管的必要性條目”。根據專家的意見，查閱教科書和文獻，并對部分條目的解說詞進行修改，統一整理后形成第2輪專家函詢的問卷。第2輪專家函詢中，一、二指標的重要性賦值為4.25～4.85分，均符合指標篩查標準，結束函詢。

2.2患者訪談結果

2.2.1患者的一般資料 19例患者中男13例，女6例，年齡29～54歲，平均年齡(43.47±8.70)歲；文化程度：本科或大專5例(26.32%)，高中或中專2例(10.53%)，初中4例(21.06%)，小學及以下8例(42.09%)。所有患者在性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2.2患者訪談意見及建議 19例(100%)患者均表述此體系內容詳盡有用，絕大部分內容容易理解和掌握，對此有較高的接受性，但個別專業術語，如尿液反流應描述具體、通俗易懂，且在行為指導方面涵蓋面廣，基本滿足了他們對知識的需要，但部分解說詞需要進一步細化。其中有18例(95%)患者明確表示此體系編制成教育視頻后具有很高的可操作性，相比傳統教育方式更易掌握；有17例(89%)患者認為飲食、活動的教育知識非常重要，但應該細化、具體化；18例(95%)患者認為拔管的要求對其幫助極大，因拔管的時間容易遺忘，應重點強調；16例(84%)患者認為并發癥的處理對其幫助較大。根據受訪者的意見及建議，修改了二級條目中的“雙J管的結構特點”“體位管理”“飲食管理”“運動管理”等解說詞。

2.3泌尿系結石患者留置雙J管術后自我維護健康教育視頻內容評價，包括一級指標2項，二級指標14項。見表1。

3 討論

3.1專家的積極程度及函詢結果的可靠性和可行性 本研究在ODSF指導下，通過系統的文獻研究、專家函詢、臨床患者訪談，綜合專家及患者的意見，逐步構建的視頻健康教育內容，具有一定的臨床適應性和科學性。本研究組建的研究小組成員均具有豐富的理論知識、臨床實踐及健康教育經驗，負責嚴格把控質量，保證研究的科學性和嚴謹性。在本研究構建視頻內容過程中，專家起了關鍵性作用，通過嚴格的納入標準，在深圳、廣州等區域選取了具有較高學術造詣及科研能力的專家，其專業領域涉及臨床醫學、臨床護理、護理管理、護理教育等多個領域，能從醫護、臨床實踐、護理管理等不同角度給予專業性、針對性的意見和建議，這使本研究更具有預測性和全面性，且各專家之間無任何交流，保證了函詢結果的獨立性和真實性。一般認為，問卷的回復率≥70%說明專家積極性較高[13]，本研究2輪專家函詢中，專家的積極性分別為80%和100%，可見本研究專家的積極性較高，而專家的高度關注保證了本研究的有效進行。從專家對本研究的評價依據和熟悉程度統計分析，專家對本研究的Cs為0.89，其Cr為0.903，具有較高的可信度。2輪的專家函詢中，一級指標Kendall′s W為0.827、二級指標Kendall′s W在0.504～0.510之間波動，二級指標的解說詞Kendall′s W在0.417～0.672之間波動，差異性小，可見專家意見一致性高。

表1 泌尿系結石患者留置雙J管術后自我維護健康教育視頻內容評價

3.2基于ODSF的雙J管留置患者自我管理健康教育視頻內容的分析

3.2.1雙J管的知識 雙J管的知識在基于ODSF的雙J管留置患者自我管理健康教育視頻內容中重要性為4.95分，可見其重要性已受到專家的肯定，其二級指標包括留置雙J管的必要性、結構特點、位置、作用、留置時間、常見并發癥、撥除方式等7項，較為全面的講解了雙J管的相關知識，提高患者對雙J管的認知水平。

3.2.2雙J管自我管理行為 雙J管自我管理行為在基于ODSF的雙J管留置患者自我管理健康教育視頻內容中重要性為4.9分，其重要性亦受到專家的肯定。雙J管自我管理行為的二級指標包括患者的體位要求、飲食、活動、作息、排泄自我管理、并發癥的處理、拔管的要求等7項，基本囊括了患者各方面日常行為，滿足患者自我維護知識的需求，給予患者較為科學、全面的自我管理行為指導。邀請患者積極參與構建，評估患者對知識技能的實際需求和渴望及患者自身的知識結構、文化背景的偏差，結合患者的意見與建議，對視頻條目進行科學地調整與修改，從而降低或消除決策沖突，宣教內容通俗易懂，具有較高的實用性和適用性。

4 小結

本研究在參閱國內外文獻的基礎上采用德爾菲法，通過嚴格的專家納入標準和指標篩查標準，經過2輪的專家函詢，結合患者結構式訪問，科學確定指標權重，制訂了包含2項一級指標、14項二級指標的泌尿系結石留置雙J管患者自我管理健康教育內容，結果可靠，符合臨床需求，可應用于臨床健康教育實踐中。同時本研究在構建體系的過程中，邀請患者主動參與，評估了患者的需求與障礙，體現了“以病人為中心”的服務理念，也體現了醫學人文關懷。此外，患者在構建視頻活動中處于主動地位，可促進患者積極參與治療決策，顯著提升患者學習的積極性，利于提高患者健康管理自我維護行為的能力和依從性，從而減少并發癥的發生[14-15]。未來錄制好微視頻后在臨床試用，進一步驗證內容的實用性。