超聲和神經刺激儀雙重引導下不同濃度羅哌卡因用于腋路臂叢神經阻滯麻醉觀察研究

陳榮鋒 趙運龍 呂昌盛通

【關鍵詞】 腋路臂叢;神經阻滯麻醉;超聲;神經刺激儀;羅哌卡因;效果觀察

臂叢神經阻滯主要有溝、鎖骨上及腋等渠徑，臂叢神經阻滯在上肢手術中有較廣泛應用。以往，醫師多依照臨床經驗對臂叢神經阻滯給藥部位盲給，盲給會增加不良反應發生的風險。最近幾年中，在B超聯合神經刺激儀引導下給藥能直接觀察到患者的麻醉效果，具有麻醉見效快速、使用的藥物劑量少等特征。而局麻藥物使用劑量、濃度均是影響麻醉效果的主要因素[1]。鑒于此，本文采集135例行腋路臂叢神經阻滯麻醉患者資料，對比不同濃度羅哌卡因的作用效果，具體內容如下：

1資料與方法

1.1一般資料 ? 135例上肢骨折患者均于2017.4～2018.8前來我院就診，均符合手術治療指征，排除凝血機制異常、對術中所用藥物不耐受者。經患者及其家屬同意后，將入選患者分為三組，每組均45例，試驗組中男28例，女17例，年齡范圍為18～69歲，體重45～81㎏。對照A組男29例，女16例，年齡范圍為17～67歲，體重44～82㎏。對照B組男25例，女20例，年齡范圍為19～70歲，體重47～79㎏。三組病例以上資料經對比分析，差異皆不顯著（P>0.05）。

1.2方法 ? 所有患者手術治療期間均開通下肢靜脈通路，術前給予0.2㎎咪唑安定+0.05芬太尼，在B超與神經刺激儀雙重引導下進行腋

路臂叢神經阻滯麻醉，選擇長軸平面內技術，移動探頭方位，促使腋鞘臂叢影像呈現在適宜部位。將超聲探頭外側皮膚位置設為穿刺點，朝向腋鞘內推進，另針頭線安置在肌皮神經周圍，借用神經刺激儀誘發肌皮神經的屈肘動作，觀察到回抽無血以后將7ml局麻藥物注入其中，肉眼能觀察到局麻藥拓展，將針推至皮下。適度調整進針的傾斜角度，將針尖推入動脈尺側，誘發尺神經的腕尺屈曲或拇內收動作，經回抽觀察無血后注射7ml局麻藥;將針尖退到腋動脈橈側，誘發正中神經出現旋前動作，注射7ml局麻藥;將針尖推倒腋動脈后下部，誘發橈動脈的伸腕與拇指外展，注射9ml局麻藥物。觀察30ml局麻藥物擴散狀況，促使液性暗區將臂叢整體包圍。試驗組、對照A組與B組均予以30ml羅哌卡因，用藥濃度依次為0.5%、0.375%、0.25%

1.3麻醉效果 ? ①優：術中患者未產生任何疼痛感，意識清晰;②良：術中患者基本無疼痛感或自感輕度疼痛，肌肉松弛一般，但不影響手術操作與效果;③差：增加局麻用藥劑量或改為全麻，手術治療方能進行。優良率=（優+良）/總數×100%。分別記錄麻醉見效、鎮痛持續時間。

1.4統計學處理 ? 用SPSS22.0軟件包處理數據，計量資料與計數資料分別用t與X2檢驗。當P<0.05時，提示差異有統計學意義。

2結果

2.1麻醉效果比較 ? 試驗組、對照A組麻醉效果差異不顯著（P>0.05），但均優于對照B組，有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2麻醉見效、鎮痛持續時間比較 ? 試驗組、對照A組麻醉見效時間短于對照B組，鎮痛持續時間長于對照B組，差異均較顯著（P<0.05）。見表2。

3討論

腋路臂叢神經阻滯可以采用的方法較多，既往采用的有動脈搏動法、動脈穿透法及神經異感法，故而需要聯合使用大劑量麻醉藥物，并且經常會引起阻滯不完全的情況，還可能對神經或血管等形成損傷。采用神經刺激儀，能顯著提升阻滯定位的精確度與組織效果，降低各種不良反應發生的風險，但組織不完全的情況依照不能徹底規避。和和腋動脈中存有很多隔膜存在相關性，其對局麻藥物擴散過程有干擾或抑制作用。B超檢查能清晰的呈現出神經、血管及肌肉等組織，其能清晰的觀察到局麻藥注射擴散過程，且有學者指出[2]，和其他常規方法相比較，超聲引導定位下的神經阻滯成功率處于更高水平，所需的局麻藥量更少、不良反應發生的風險更低。

臨床針對腋路臂叢神經阻滯中所用局麻藥物劑量與濃度，尚不明確。羅哌卡因是當下臨床上用于臂叢神經組織的常用局麻藥，化學結構和布比卡因表現出一定相似性，但安全性更勝一籌，本品藥物的作用機制和他類局麻藥類似，主要是抑制神經元Na+通道，對神經亢奮與傳輸過程形成阻滯作用，最終獲得較理想的局麻效果。既往有資料記載[3]，羅哌卡因的常用濃度區間為0.25～0.5%。在本次研究中，試驗組、對照A組與B組均予以30ml羅哌卡因，用藥濃度依次為0.5%、0.375%、0.25%，結果表明，前兩組患者麻醉優良率更高于對照B組，麻醉見效時間更短、鎮痛持續時間更長。

綜上，濃度為0.5%與0.375的羅哌卡因用于腋路臂叢神經阻滯麻醉進程中，能取得較相似的麻醉效果，具有一定推廣價值。

【參考文獻】

[1]張敏，劉志亞，李清平，等.小兒腋路臂叢神經的超聲解剖及應用研究[J].浙江醫學，2017，39（10）：790-792.

[2]徐凱，鄭笛，黃云萍，鄧順宜.超聲和神經刺激儀雙重引導下不同濃度羅哌卡因用于腋路臂叢神經阻滯麻醉觀察[J].浙江中西醫結合雜志，2017，27（01）：51-52.

[3]張宏宇，呂有文，劉宏宇.神經刺激儀引導下肌間溝臂叢神經阻滯聯合腋路臂叢神經阻滯的臨床觀察[J].微創醫學，2016，11（01）：39-41.