血栓彈力圖常用參數與凝血因子及凝血象相關性分析

陳 靜，洪燕英，童新元，叢玉隆

(1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院檢驗科,北京 100010；2.中國人民解放軍總醫院統計教研室，北京 100853；3.中國人民解放軍總醫院檢驗科，北京 100853)

血栓彈力圖為體外檢測全血凝血狀態的一種技術[1-4]，可檢測血漿中除血管內皮因子外的凝血因子、纖維蛋白原及血小板的質和量，并涉及細胞成分的參與[5-6]，為整體衡量凝血狀態的一種全新方法。而實驗室傳統檢測項目僅能反應凝血狀態的一個側面，缺少血栓彈力圖的直觀性和全面性[7-8]。目前對血栓彈力圖的應用多集中在指導輸、抗血小板藥物及圍術期凝血功能的監測上，而針對血栓彈力圖常用參數間及常用參數與凝血因子間是否有相關性，其之間的相關性是否可以用來判斷結果的對應性的研究較少，針對以上問題本研究進行了分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究收集2018-2019年首都醫科大學附屬北京中醫院神經內科和心血管內科住院患者，首次血栓彈力圖檢測結果中任一項異常者共195例作為研究對象。其中男性101例，女性94例；年齡25～92歲，年齡中位數為66.9歲。所有樣本均由同一操作者完成。排除標準：已使用抗栓藥物、抗凝藥物、嚴重肝病、腫瘤及凝血功能異常者均被排除在本次研究范圍之外。

1.2儀器與試劑 血栓彈力圖常用參數[凝血反應時間(R值)、凝血形成時間(K值)、凝固角(α-Angle)、最大振幅(MA)、凝血指數(CI)、血凝塊力學強度(G值)]儀器為Thrombelastography5000血栓彈力圖分析儀,購自美國Haemoscope公司，試劑與儀器配套。凝血因子[纖維蛋白原(Fig)、Ⅱ:a、Ⅴ:a、Ⅶ:a、Ⅷ:a、Ⅸ:a、Ⅹ:a、Ⅺ:a、Ⅻ:a]活性及凝血象[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)]檢測儀為美國Backman公司的ACL TOP700，試劑與儀器配套，方法學均采用儀器既定方法。

1.3統計學處理 所有數據采用SPSS19.0統計軟件進行分析處理，計量資料數據均進行正態性及方差齊性檢驗，非正態分布數據以中位數表示，并進行組間的多重比較及非參數秩和檢驗，相關性采用Spearman相關分析及多元線性回歸分析，以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結 果

2.16個常用參數之間相關性分析結果 K值與α-Angle相關系數為-0.968，呈近乎負的直線相關；MA與G值的相關系數為0.995，接近直線相關。見表1。

表1 血栓彈力圖常用參數間相關分析結果(因變量為R值，n=195)

表2 血栓彈力圖參數多元回歸分析結果(因變量為R值，n=195)

表3 血栓彈力圖常用參數與凝血因子活性相關性分析(因變量為R值，n=195)

續表3 血栓彈力圖常用參數與凝血因子活性相關性分析(因變量為R值，n=195)

2.2多元回歸分析 在相關性分析的基礎上對血栓彈力圖的6個常用參數進行回歸分析，結果見表2。6個常用參數的P值為0.000，具有多元線性回歸關系。

2.3常用參數與凝血因子相關性分析 Fig除R值外，與其他5個參數均有相關性；Ⅷ:a、Ⅸ:a與6個參數均具有顯著相關性，見表3。

2.4常用參數與PT、APTT、TT相關性分析 與APTT有顯著相關性的參數為R值、K值、α-Angle和CI；TT則與MA和G值有顯著相關性，見表4。

2.5常用參數與凝血因子和凝血象之間的相關性分析 對納入研究的的9個凝血因子和PT、APTT、TT進行多元線性回歸分析發現，僅有Fig和APTT與6個常用參數之間存在回歸關系。見表5。

表4 血栓彈力圖常用參數與PT、APTT、TT相關性分析結果(因變量為R值，n=195)

表5 多元線性回歸分析常用參數與凝血因子和凝血象結果(因變量為R值，n=195)

3 討 論

本研究首先對選擇的6個參數之間是否存在相關性進行了分析，結果如表1所示。從表中P值可以看出，6個參數間存在顯著相關性。也就是說6個參數各自結果會受到凝血因子(R值)、反映纖維蛋白原質、量和血小板的指標(K值、α-Angle)、血小板數量與功能參數(MA、G值)的相互影響。而CI則是以上5個參數結果的綜合反映。參數結果可以反映血栓彈力圖的圖形，在報告單中應考慮圖形與各參數值之間的關系，尤其是K值和α-Angle的大小偶會出現圖與結果不吻合的情況。

既然血栓彈力圖6個參數間存在相關性，那么各參數與凝血因子之間是否也有相關性，具體體現在哪幾個因子上，本文對此進行了分析。從表3的結果可以看出，6個參數均與Ⅷ:a和Ⅸ:a活性有顯著相關性，而Fig即凝血因子Ⅰ除R值外與其余5個參數皆有相關性。Fig、Ⅷ:a和Ⅸ:a因子為6個參數的敏感指標，當R值異常時臨床應首先考慮FⅧ:a和FⅨ:a在該患者中可能出現了異常。而其他5個參數的異常，則需要同時考慮到Fig、Ⅷ:a和Ⅸ:a這3個因子異常的可能性。

由表4可知，APTT為內源性凝血因子活性篩檢試驗，APTT與R值、K值、α-Angle、CI有顯著的相關性。MA和G值反映的是血小板的數量和功能指標，與APTT沒有相關性，與預測的結果一致。TT反映的是共同途徑凝血因子篩檢試驗，表中僅與MA和G值存在相關性；PT則是外源性凝血途徑凝血因子的篩檢實驗，與6個參數均無相關關系。在相關分析的基礎上，為了進一步了解參數與3個篩檢試驗的相關程度，本文進行了多元線性回歸分析，結果如表5所示，僅有Fig 和APTT與參數R值K值、α-Angle、MA、G值有回歸相關性，此6個參數均有Fig的參與，其中Fig在血凝塊的形成中必不可少[9-11]。這或許可以解釋Fig與其他幾個參數間存在相關性的原因。

在血栓彈力圖的檢測及實驗室常用的凝血因子及凝血象的檢測中，有一個很重要的因素需要考慮，那就是細胞成分。常用凝血指標的檢測是在血漿層面完成，而血栓彈力圖則是在全血狀態下檢測，二者不在同一個檢測界面，比較的本底不同。目前很多研究者及臨床醫生認為，血栓彈力圖較實驗室常用凝血檢測指標更具有優勢[13-14]，筆者不完全同意這一觀點，血栓彈力圖反映的是在全血前提下患者的整體凝血狀態，不能明確告知某個指標出現了異常及其異常程度，兩者是點和面的關系。對于血栓彈力圖的結果，報告時使用的參數應該根據圖形靈活裁定，而不是使用統一參數于一張報告單上。由于樣本量較少，缺少纖溶樣本，是本次研究的一個不足。

本次研究對R值異常者，筆者同時與PT、APTT、TT及單個凝血因子檢測結果進行一一比對，發現195例樣本中，R值超過正常參考范圍(5～10 min)的有105例，占54%；Ⅷ:a因子在195例樣本中超出正常參考范圍(50%～150%)的有57例，占29%；Ⅸ:a因子超出正常參考范圍(65%～150%)的有17例，占9%；值得一提的是，Ⅱ:a因子超出正常參考范圍(79%～131%)的有47例，因子活性除2例升高外，其余全部降低。對其他幾個因子及Fig、PT、APTT、TT的比較發現，R值異常，其他指標并非對應出現異常。因此，不可用R值結果分析和推測凝血因子及PT、APTT、TT可能的結果。這也驗證了本文的假設，血栓彈力圖常用參數與實驗傳統檢測項目間可能不存在一一對應關系。

4 結 論

作為反映凝血狀態的血栓彈力圖，其結果具有直觀性強和整體性的優點，但是不能反映具體指標的異常及異常程度；而實驗室傳統檢測項目如凝血象或者單個凝血因子活性的檢測，可以具體反映出凝血異常的具體指標，有利于臨床針對性地實施藥物治療，也就是說血栓彈力圖和實驗室傳統檢驗項目之間是點對面的關系。