常規化學項目個性化σ質控規則的應用探討*

吳 昊，王會茹，李貴霞，王盛華，劉 斌

(河北醫科大學附屬兒童醫院檢驗科，河北石家莊 050031)

個性化西格瑪(σ)質控規則是針對項目的性能優劣而量身定做的質控規則，是將經典的Westgard 多規則和6σ結合起來的新工具[1]。通過計算σ值，實驗室可運用Westgard規則為檢測項目選擇合適的室內質控規則和每批質控測定個數[2]。性能優(>6σ)的項目選用寬松的質控規則，可以減少不必要的糾錯操作；性能差(3σ～6σ)的項目需要嚴格的質控規則約束，以提升有意義的誤差檢出概率和降低假失控率(Pfr)[3]。目前,常規化學項目個性化質控規則的具體實施未見報道，仍處于理論研究階段，本文應用伯樂unityTM質控軟件計算常規化學σ值及推薦質控規則，探討實施個性化規則的有效性。

1 材料與方法

1.1材料 伯樂Bio-Rad常規化學室內質控數據，批號26420(26421/26422)。

1.2儀器與試劑 儀器：Roche Cobas 8000全自動生化分析模塊系統。試劑：Roche原裝試劑。定標品：Roche 定標液C.f.a.s。

1.3測定項目 測定項目包括淀粉酶(AMYL)、總膽固醇(TC)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、鉀(K)、鈉(Na)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)。其中AMYL采用速率法(麥芽七糖)測定，TC采用膽固醇氧化酶(CHOD-PAP)法測定，CK采用酶法測定，LDH采用速率法(L-P)測定，Na、K采用間接離子選擇電極法測定，ALT、AST采用速率法(UV without p5p)測定。

1.4數據統計時間 應用13s/22s(N=2)質控規則統計時間：2017年12月至2018年5月。應用個性化質控規則時間：2018年7-12月。

1.5方法

1.5.1變異系數(CV)估計 應用伯樂unityTM質控軟件，分別統計各項目累計6個月IQC數據，2個質控水平CV分別為CV1和CV2。

1.5.2偏倚(Bias)估計 應用伯樂unityTM質控軟件，利用公式Bias%=[(組均值-實驗室均值)/組均值]×100%[4]。組均值為使用Bio-Rad質控全球實驗室對等組(peer組)累積均數，實驗室均值為實驗室IQC累計6個月的均值，分別計算各項目Bias值，2個質控個水平Bias分別為Bias1和Bias2。

1.5.3總誤差(TEa)選擇 參考《臨床生物化學檢驗常規項目分析質量指標：WS/T 403-2012》[5]，各指標的TEa：AMYL 15%，TC 9%，CK 15%，LDH 11%，K 6%，Na 4%，ALT 16%，AST 15%。

1.5.4σ值計算 應用伯樂unityTM質控軟件，利用公式σ =(TEa-|Bias|)/CV[6]計算每個項目2個質控水平的σ值，分別為σ1和σ2。

1.5.5應用前評價 應用13s/22s(N=2)質控規則6個月后，運用伯樂unityTM質控軟件計算各項目σ值，推薦最佳質控規則,評估誤差檢出率(Ped)、Pfr。

1.5.6應用后評價 項目AMYL、TC、CK、LDH、K 2個水平的σ度量一致，推薦規則一致，將個性化質控規則實踐于此類項目室內質控6個月，再次評估其σ值、Ped、Pfr。

1.5.7未實施項目 項目Na、ALT、AST，因兩水平σ差異較大，所推薦質控規則不一致，本實驗室的實驗室信息管理系統不支持，故未能實施。

2 結 果

2.1應用前室內質控水平1各項目σ值、Ped、Pfr及推薦質控規則 以行業標準作為TEa，應用13s/22s(N=2)質控規則統計6個月數據，計算室內質控水平1各項目σ值分別為AMYL 9.37，TC 4.64，CK 5.76，LDH 4.85，K 7.28，Na 4.83，ALT 3.93，AST 3.28。室內質控水平1各項目Ped分別AMYL 1.000，TC 0.853，CK 0.996，LDH 0.906，K 1.000，Na 0.906，ALT 0.957，AST 0.742；室內質控水平1各項目Pfr分別為AMYL 0.006，TC 0.006，CK 0.006，LDH 0.006，K 0.006，Na 0.006，ALT 0.013，AST 0.013。見表1。

2.2應用前室內質控水平2各項目σ值、Ped、Pfr及推薦質控規則 以行業標準作為TEa，應用13s/22s(N=2)質控規則，統計6個月數據，計算室內質控水平2各項目σ值分別AMYL 10.47，TC 3.57，CK 7.32，LDH 4.87，K 7.92，Na 3.27，ALT 9.75，AST 6.73。室內質控水平2各項目Ped分別為AMYL 1.000，TC 0.384，CK 1.000，LDH 0.926，K 1.000，Na 0.742，ALT 1.000，AST 0.978；室內質控水平2各項目Pfr分別為AMYL 0.006，TC 0.006，CK 0.006，LDH 0.006，K 0.006，Na 0.013，ALT 0.000，AST 0.000。見表2。

表1 應用前室內質控水平1各項目σ值、Ped、Pfr及推薦質控規則

表2 應用前室內質控水平2各項目σ值、Ped、Pfr及推薦質控規則

2.3應用后室內質控水平1、2各項目σ值、Ped、Pfr 項目AMYL、TC、CK、LDH、K兩個水平質控σ度量推薦規則一致，將這5個項目推薦的個性化質控規則實踐于室內質控6個月，再次計算σ值、Ped、Pfr。見表3、4。

2.3.1應用后室內質控水平1 σ值分別為AMYL 8.61，TC 7.16，CK 7.24，LDH 4.96，K 6.29；Ped分別為AMYL 1.000，TC 0.914，CK 0.914，LDH 0.943，K 0.932；Pfr分別為AMYL 0.000，TC 0.000，CK 0.000，LDH 0.006，K 0.000。見表3。

2.3.2應用后室內質控水平2 σ值分別為AMYL 7.35，TC 4.86，CK 7.58，LDH 5.39，K 6.97；Ped分別為AMYL 0.933，TC 0.926，CK 0.971，LDH 0.949，K 0.991；Pfr分別為AMYL 0.000，TC 0.006，CK 0.000，LDH 0.006，K 0.000。見表4。

表3 應用后室內質控水平1各項目σ值、Ped、Pfr

表4 應用后室內質控水平2各項目σ值、Ped、Pfr

2.4應用前后兩水平室內質控各項目Ped、Pfr的比較 AMYL、CK、K項目性能優(>6σ),分別應用15s(N=2)、13.5s(N=2)和13.5s(N=2)質控規則，保證Ped >90%情況下,Pfr明顯降低(0.006降為0.000)；TC項目性能可接受水平,σ值分別為4.64、3.57，應用13s/22s/R4s/41s(N=2)多規則質控后，2個質控水平Ped分別由0.853、0.384提升為0.914、0.926，Pfr未見明顯變化。見表5。

表5 應用前后兩水平室內質控各項目Ped、Pfr比較

續表5 應用前后兩水平室內質控各項目Ped、Pfr比較

3 討 論

室內質控的目的是監測實驗過程中出現誤差時，能有適當的質控方法警告檢驗人員，采取有效措施，糾正受影響的檢測。質控規則是解釋質控數據和作出質控狀態判斷的決策標準，經典的Westgard質控規則常用6個，即12s、13s、22s、R4s、41s、10X質控規則。國家衛生健康委員會臨檢中心臨床生化專業室內質控情況調查總結報告顯示，63.2%的臨床實驗室憑經驗設計質控方案，不同的定量檢測項目多采用同一質控規則。由于項目方法的性能(不精密度和不準確度)不同，采用同一質控規則會得到不同的質量控制效果。性能差的項目應用此規則來判斷，存在失控率檢出不足的情況。性能好的項目會有部分假失控出現，增加不必要的質控成本和繁瑣勞動[7]。

項目性能可通過σ 提供的方法學以容易理解的定量方式描述。σ是指在允許的偏差范圍內的標準差的數量，是一種量化后最小化檢測缺陷的技術[8]，是關于測量缺陷研究的方法，6σ的含義是檢測缺陷率為百萬分之3.4，是世界一流的性能。σ度量將質量目標同項目的不精密度和不準確度結合在一起，利用公式σ =(TEa-|Bias|)/CV計算獲得，即TEa、Bias、CV值的選擇都會對σ度量產生重大影響。本研究中，TEa選用參考行業標準——《臨床生物化學檢驗常規項目分析質量指標：WS/T 403-2012》，是當前實驗室首選的質量目標。Bias來自同行peer組(檢測系統包括儀器、試劑、方法、校正、質控完全一致)比對值，雖不夠理想，但適用于開展常規室內質控工作并參與EQA的實驗室[9]，是最簡便的方法。CV值選用長期的IQC數據可以確保更加穩定的不精密度估計值，如超過6個月或1年，其CV是更典型的長期分析質量變異的代表[10]，本研究統計6個月IQC數據，數據量大，保證不精密度估計值反映當前實驗室的真實水平。

σ質量管理方法的目的就是使用個性化質控規則，針對每一個項目性能選擇最合適的質控規則。項目性能為6σ水平，選用簡單規則13s(N=2)甚至15s(N=2)；性能為3σ水平，則應用較為復雜的質控規則13s/22s/R4s/41s/10X(N=2)[11]。實驗結果顯示，AMYL、CK、K項目性能好，σ水平高，分別應用一個質控規則(15s、13.5s、13.5s)即可獲得滿意的Ped(>90%)，Pfr明顯降低(由0.006降為0.000)，應用效果良好。而且，使用簡單的質控規則前后，項目σ水平無明顯變化，各項目水平1的σ值應用前為AMYL 9.37，CK 5.76，K 7.28；應用后為AMYL 8.61，CK 7.24，K 6.29。各項目水平2的σ值應用前為AMYL 10.47，CK 7.32，K 7.92；應用后為AMYL 7.35，CK 7.58，K 6.97。項目TC的σ水平低，應用較為復雜的質控規則13s/22s/R4s/41s(N=2)后，σ值明顯提高，兩個質控水平σ值分別由4.64、3.57提升為7.16、4.86；Ped明顯提升，兩個質控水平的Ped分別由0.853、0.384提升為0.914、0.926，Pfr未見明顯變化。LDH項目性能可接受水平，仍使用13s/22s(N=2)質控規則，2個質控水平σ值應用前分別為4.85、4.87，應用后為4.96、5.39。本研究證明，在滿足質量要求前提下(Ped>90%和Pfr<5%)，個性化質控規則的應用切實可行。

另一方面，個性化質控規則在某些項目的應用不理想，項目Na、ALT、AST應用受限。本研究統計，項目Na、ALT、AST應用13s/22s(N=2)質控規則6個月后，以行業標準作為TEa，計算室內質控水平1的σ值分別為Na 4.83，ALT 3.93，AST 3.28；室內質控水平2的σ值分別為Na 3.27，ALT 9.75，AST 6.73，這一結論與相關報道一致[12-13]。結果顯示，項目Na、ALT、AST 2個質控水平σ度量不同，推薦使用質控規則不一致，本實驗室受實驗室信息管理系統條件限制未能應用。結果顯示，項目在高水平，精密度好，σ性能好，推薦使用簡單的質控規則；項目在低水平，精密度差，σ性能差，推薦使用復雜的質控規則。目前，本實驗室應用的伯樂unityTM質控軟件設計質控規則只針對項目，無法區分同一項目不同濃度水平設定不同質控規則。因此，在實際工作中，沒有強大的實驗室信息管理系統幫助，同一項目不同水平采用不同質控規則較難實現，臨床應用值得探討。

4 結 論

目前，大部分臨床實驗室每天使用的質控方法為Westgard 多規則質量控制方法[14]，個性化質控規則的推薦應用是當前實驗室質量管理的熱點問題，相關報道較多[15-16]。本研究證實，在滿足臨床的前提下，針對部分實驗項目檢測性能的優劣設計個性化質控方法行之有效，是成本-效率的質控方法；同時，有些項目高水平和低水平的性能水平不一致，以至于所選擇的質控規則不同，在當前技術水平條件下，同一項目不同水平選擇不同的質控規則需要強大的實驗室信息管理系統的支持，個性化質控規則的應用還需要進一步研究。總之，測定項目選擇質控方法不能隨意決定，要有一定的依據，在保證質量的前提下，具體結合實驗室條件，正確選擇室內質控規則和每批質控測定值個數。