乳腺托架聯(lián)合頭膜固定術(shù)與乳腺托架固定術(shù)的分析

柯瑞全 肖軒 林布雷 吳瓊

作者單位：廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射治療科，福建 廈門361003

乳腺癌乃是女性惡性腫瘤中發(fā)病率最高的一類，并且近年來(lái)我國(guó)的乳腺癌發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)[1]。隨著臨床研究的不斷深入，目前醫(yī)學(xué)界也已經(jīng)達(dá)成共識(shí)：根治性的放射治療是乳腺癌保乳手術(shù)后必要的治療措施[2]。因科學(xué)技術(shù)的不斷更新發(fā)展，放射治療也進(jìn)入了精確時(shí)代，精確的擺位以及精確的重復(fù)率能夠提高乳腺癌放療的治療效果，且減少對(duì)周圍正常組織的損傷。在精確放療大力推廣及逐漸普及下，乳腺癌保乳患者體位固定裝置已發(fā)展為確保放療體位準(zhǔn)確性﹑重復(fù)性的關(guān)鍵[3]，對(duì)放療效果有重大影響。為了更大程度上對(duì)擺位誤差加以修正，本研究使用乳腺托架頭膜聯(lián)合固定術(shù)，得出了相對(duì)較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017年6月—2019年3月的126例乳腺癌術(shù)后保乳治療者為研究對(duì)象。年齡23～63歲，平均年齡（43.10±2.73）歲，均為女性。左側(cè)有70例，右側(cè)有56例。試驗(yàn)過(guò)程已告知患者其并自愿參加試驗(yàn)調(diào)查，同時(shí)患者簽署了知情同意書。現(xiàn)依照患者治療順序編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)表法將所有患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組63例。兩組年齡﹑病情等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治療參數(shù)

治療使用Varian圖像引導(dǎo)直線加速器（型號(hào)：Truebeam SN1402，廠家：美國(guó)瓦里安醫(yī)用器材公司）Discovery CT590 RT放療定位大孔徑CT（廠家：美國(guó)GE公司），進(jìn)行掃描圖像數(shù)據(jù)收集。參數(shù)設(shè)置：CBCT掃描時(shí)圖像層厚統(tǒng)一設(shè)置為2.5 mm，分辨率為512 mm × 512 mm。主要掃描頸部﹑鎖骨﹑腋窩﹑乳腺﹑胸壁﹑肺部等部位。

1.3 固定方法

對(duì)照組采用單純的簡(jiǎn)易乳腺托架體表固定術(shù)；試驗(yàn)組采用簡(jiǎn)易乳腺托架及記憶熱塑頭膜固定術(shù)。將患者雙手都放在簡(jiǎn)易乳腺托架頭頂置放處，并標(biāo)記每個(gè)患者的手臂外展上伸位置，胸壁呈水平，使患者的矢狀線和激光線一致，告知患者全程保持平靜呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)

采用配套專用簡(jiǎn)易乳腺托架進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者體型不同，制作固定點(diǎn)和記憶熱塑頭膜，然后在CBCT機(jī)定位下獲得掃描圖像。靶區(qū)勾畫由醫(yī)生完成并制定對(duì)應(yīng)的治療計(jì)劃，后將計(jì)劃傳送至治療終端中，CBCT圖像傳送至相關(guān)圖像驗(yàn)證系統(tǒng)中。患者在首次治療前均進(jìn)行CBCT掃描，機(jī)載影像（on board imager，OBI）系統(tǒng)將自動(dòng)重建CT斷層圖像并與治療計(jì)劃CT掃描圖像進(jìn)行匹配，自動(dòng)獲得患者在X（左右）Y（頭腳） Z（前后）擺位誤差值。放射治療設(shè)定擺位誤差值T≤5mm為允許正常擺位誤差， X﹑Y﹑Z軸擺位誤差＞5 mm定義為擺位不通過(guò)，需對(duì)其重新平躺平移誤差與旋轉(zhuǎn)誤差經(jīng)糾正之后再行放射治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組擺位誤差比較

兩種不同固定術(shù)的擺位誤差比較，試驗(yàn)組在X﹑Y﹑Z軸擺位誤差小于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 觀察兩組線性擺位誤差通過(guò)率分析。

放射治療設(shè)定擺位誤差值T≤5mm為允許正常擺位誤差，對(duì)于X﹑Y﹑Z軸擺位誤差有＞5mm定義為擺位不通過(guò)，并且可標(biāo)記三方向全部通過(guò)為合格，有不通過(guò)者需要重新平躺擺位糾正。每組63人，試驗(yàn)組X，Y，Z軸方向在線性擺位誤差通過(guò)例數(shù)分別為59例（93.7%），57例（90.5%），56例（88.9%），X，Y，Z軸方向同時(shí)合格通過(guò)54例（85.7%）。對(duì)照組為56例（88.9%），57例（90.5%），52例（82.5%），X，Y，Z軸方向同時(shí)合格通過(guò)44例（69.8%）。通過(guò)觀察到試驗(yàn)組X，Y，Z軸方向同時(shí)合格通過(guò)率比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表2。

表1 兩組首次擺位誤差情況（mm ，）

表1 兩組首次擺位誤差情況（mm ，）

組別 X 軸 Y 軸 Z 軸試驗(yàn)組 2.20±1.06 3.04±1.08 2.64±1.25對(duì)照組 4.00±1.89 3.69±1.19 4.30±1.96 t 值 6.593 3.210 5.667 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組擺位誤差通過(guò)比較[例（%）]

3 討論

乳腺癌是女性惡性腫瘤中較為復(fù)雜的腫瘤類型之一，術(shù)后放療是乳腺癌患者治療過(guò)程中的一個(gè)重要組成部分，成為乳腺癌患者的重要綜合治療手段之一，在臨床上也有了廣泛的應(yīng)用，而隨著目前臨床上精確放療的不斷推廣應(yīng)用，體位固定裝置成為臨床上保證放療患者體位可重復(fù)性及其準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)，對(duì)放療效果產(chǎn)生直接的重大影響[4-5]。腫瘤放射性治療具有長(zhǎng)期性，治療期間患者需接受多次擺位治療[6]。由于乳腺癌所處的位置較為特殊，患者的器官運(yùn)動(dòng)與呼吸均會(huì)使靶區(qū)發(fā)生較大的相對(duì)位移，且因肌肉緊張度與皮膚張力間有一定的差異，故易造成體位輔助器和治療部位發(fā)生位移[7-8]。這都要求了患者放療時(shí)體位要有好的固定方式保證其重復(fù)性和準(zhǔn)確性。放射治療屬于近年來(lái)研制的新型技術(shù)，常用于治療腫瘤患者，由于其治療效果顯著，近年來(lái)開始廣泛用于臨床，尤其是三維適形放射治療技術(shù)。通過(guò)IGRT（圖像引導(dǎo)放療技術(shù)）與CT直線加速器的結(jié)合，能夠促使放療正式進(jìn)入“三精時(shí)代”，即精確治療﹑精確計(jì)劃﹑精確定位[9-11]。單純使用乳腺托架存在一些不足，主要表現(xiàn)為（1）乳腺托架是用全碳纖維平板做基板，而大多數(shù)乳腺癌患者背部都不是平整的，特別是體型偏胖者呈圓柱狀，不能與平板基板充分接觸，在擺位及治療中容易出現(xiàn)左右旋轉(zhuǎn)移位[12]。（2）治療過(guò)程患者容易因咳嗽等原因擺動(dòng)頭頸部，影響頸部淋巴結(jié)靶區(qū)的治療。（3）患者每次平躺乳腺托架未能保證下巴抬起的高度都一樣，影響每次治療的誤差值。本研究在乳腺癌保乳術(shù)后放療中利用乳腺托架與熱塑料頭膜聯(lián)合固定，克服了單純使用乳腺托架的一些不足。

目前臨床上有很多種固定方式被用來(lái)減少乳腺癌放療的擺位誤差，其中乳腺托架更為常用，原因在于它能夠很好解決患者體位和各照射野之間的連接問(wèn)題，同時(shí)還可以進(jìn)一步改善乳腺癌患者放療劑量的均勻度[13]。為了更好的使用乳腺托架來(lái)治療乳腺癌患者，本研究在乳腺托架聯(lián)合頭膜固定基礎(chǔ)上比較單純使用乳腺托架固定擺位誤差。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在X﹑Y﹑Z軸誤差明顯小于對(duì)照組。放射治療設(shè)定擺位誤差值T≤5mm為允許正常擺位誤差，對(duì)于X﹑Y﹑Z軸擺位誤差有＞5mm定義為擺位不通過(guò)需重新擺位，試驗(yàn)組X，Y，Z軸方向在線性擺位誤差通過(guò)率分別為93.7%，90.5%，88.9%，而X，Y，Z軸方向同時(shí)合格通過(guò)54例（85.7%）。對(duì)照組為88.9%，90.5%，82.5%，而X，Y，Z軸方向同時(shí)合格通過(guò)44例（69.8%）。兩組比較X，Y，Z軸三方向同時(shí)通過(guò)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，與單純使用乳腺托架固定技術(shù)相比，乳腺托架聯(lián)合頭膜固定術(shù)可使擺位偏差減小，提升擺位精確度。對(duì)于治療中，應(yīng)縮短定位與開始治療之間的時(shí)間差，注意觀察患者的體重變化，變化明顯的患者，需要重新定位，保證頭膜固定效果，靶區(qū)的重復(fù)性，提高患者治療效果。