腕骨隱匿性骨折X線影像征象分析

周春 勾振恒 蘇曉華 張志碩 杜祥穎

隱匿性骨折從組織解剖學上看，實則為骨小梁的斷裂，小梁之間互相的擠壓，局部出血，軟組織腫脹。腕骨骨折約占全身骨折的2%。腕骨的隱匿性骨折診斷困難，患者一般表現(xiàn)有疼痛，但影像學很難發(fā)現(xiàn)相應的骨折線[1-3]。隱匿性骨折的診斷需要豐富的臨床經驗。隱匿性骨折的患者常常有外傷史，總結其影像學征象有重要的臨床意義[4-6]。四肢長骨的隱匿性骨折因解剖位置簡單，容易辨別，然而腕骨骨頭數(shù)量多，形態(tài)不規(guī)則，解剖結構復查，X線片中隱匿性骨折不易看出，診斷常需要CT螺旋薄層掃描[7-9]。CT圖像可通過多軸位及角度的重建，與周圍組織進行對比，明確顯示出局部骨組織密度和骨小梁斷裂等。因此本文納入自2017年1月至2019年3月就診于我院的腕骨外傷患者，收集其影像學資料，總結診斷經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究采用回顧性分析方法，共納入2017年1月至2019年3月就診于北京市大興區(qū)人民醫(yī)院的腕骨外傷患者66例，其中男44例，女22例；平均年齡(41.8±8.6)歲。研究經我院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者有腕部外傷史，傷后0.5 h～3 d；②常規(guī)X線檢查(手腕正側位)未見明顯骨折線及異常活動，可有周圍組織水腫；③影像學資料的使用均獲得患者及家屬同意；④經腕骨CT檢查診斷為骨折。

1.2.2 排除標準：①明確骨折線征象；②既往腕部骨折史；③病理性骨折。

1.3 方法 腕部外傷史患者均行腕關節(jié)正側位檢查(DR機器)，2名高年資放射科醫(yī)師均未發(fā)現(xiàn)骨折征象。但臨床醫(yī)師根據治療經驗，高度懷疑患者腕骨骨折，遂行腕骨CT檢查進一步排除骨折。CT機器多采用多層螺旋CT機掃描，足先進方式，采集層厚2.5 mm，骨算法拆薄層厚和間隔為1.25 mm，CT檢查結果再由2名高年資放射科醫(yī)師進行對比并分析[10-12]。詳細記錄X片無法診斷骨折的原因。隱匿性骨折診斷標準：患者有明確的外傷史，早期影像學中可見骨小梁斷裂、模糊、皮質骨中斷，時間較晚形成骨痂后可見高密度改變。

1.4 觀察指標 (1)記錄腕骨各處骨折部位；(2)記錄各處骨折部位的影像學征象，包括骨質密度不均勻、軟組織腫脹、骨質致密線、骨質形態(tài)不規(guī)整和軟組織內散在稍高密度影等；(3)轉歸：記錄骨折患者經診斷及治療后半月的疾病轉歸情況；(4)滿意度，治療3個月后統(tǒng)計患者滿意度，由患者自評，統(tǒng)計評分標準如下：①非常滿意，5分；②一般滿意，3～4分；③不滿意，0～2分；④總滿意，統(tǒng)計前兩項總和。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SAS 9.4統(tǒng)計軟件，采用Cochran-Mantel-Haenszel (CMH)檢驗方法統(tǒng)計X線平片各種影像征象在骨折診斷中，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨折部位統(tǒng)計 所有研究患者X線片無法診斷為骨折，進一步CT檢查才發(fā)現(xiàn)腕骨骨折。經統(tǒng)計：多發(fā)骨折共18例，單發(fā)骨折共48例，骨折部位共91處，其中舟骨骨折28處(30.77%)，月骨骨折3處(4.22%)，三角骨骨折20處(21.98%)，豆狀骨骨折8處(8.79%)，大多角骨骨折5處(5.49%)，小多角骨骨折4處(4.40%)，頭狀骨2處(2.20%)，鉤骨8處(8.79%)，伴發(fā)其他部位骨折(尺橈骨遠端及掌骨)13處(14.29%)。見圖1～4。

圖1 側位X線片;三角骨后方可見軟組織內高密度影圖2 同側腕骨CT片;可見三角骨皮質中斷,骨小梁斷裂圖3 正位X線片;舟骨骨密度不均勻圖4 同側腕骨CT片;可見舟骨皮質中斷,骨小梁斷裂

2.2 骨折周圍的影像學表現(xiàn) 91處骨折X線平片示：骨質密度不均勻占54.95%(58/91)，軟組織腫脹占63.73%(70/91)，骨質致密線占17.58%(22/91)，骨質形態(tài)不規(guī)整占31.87%(34/91)，軟組織內散在稍高密度影占21.98%(26/91)。骨折與骨質形態(tài)不規(guī)整、軟組織腫脹、骨質致密線之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即與骨折無明顯相關性。骨折與軟組織內稍高密度、骨質密度不均勻之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 疾病轉歸 66例骨折患者經半月石膏外固定、消炎、止痛、消腫等對癥治療后，所有患者臨床癥狀消失，復查CT均顯示骨折線消失，部分患者骨折處周圍可見線狀高密度影，考慮為骨痂形成。

2.4 恢復滿意度 66例患者治療3個月后骨折治療效果滿意度評分分別為，非常滿意45例(68.18%)，一般滿意19例(28.79%)，不滿意2例(3.03%)，總滿意率96.97%(64/66)。

表1 91處骨折影像學表現(xiàn) 處

3 討論

隱匿性骨折部位相對較復雜的原因，主要是骨骼體積小、數(shù)量多、解剖接觸面多、形態(tài)各異、大小不等、多重疊[13-15]。腕骨的隱匿性骨折診斷不明，容易漏診。漏診隱匿性骨折，造成骨折后處理不當，易發(fā)生缺血性壞死，引起骨關節(jié)病變等嚴重后果[16,17]。隨著螺旋CT在骨外傷中的應用，CT影像可從多角度多軸位重新顯示骨折及脫位。本文通過對66例腕骨隱匿性骨折，對照分析X線平片和CT影像征象，總結經驗，從而加強腕骨隱匿性骨折的診斷正確率。

本研究骨折與骨質形態(tài)不規(guī)整、軟組織腫脹、骨質致密線之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即與骨折無明顯相關性。骨折與軟組織內稍高密度、骨質密度不均勻之間有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即與骨折有明顯相關性。

X線攝片對腕骨隱匿性骨折的診斷有以下幾點局限性：(1)患者疼痛導致體位受限，造成攝片體位數(shù)量不夠或質量欠佳的膠片，因此容易漏診；(2)腕骨間存在復雜的三維空間結構，X線片屬于二維圖像，而且容易出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，造成骨折線不易被清晰的顯示；(3)閱片人員對腕骨的局部解剖結構、骨排列位置及形態(tài)掌握、熟悉程度不夠；(4)沒有充分發(fā)揮 X 線平片特殊體位的優(yōu)勢，例如舟骨位對于舟骨骨折、 斜位片對于三角骨背側撕脫骨折、 腕管軸位對大多角骨掌內側的骨突撕脫骨折等均可提供較為可靠的依據[18,19]；(5)醫(yī)師經驗不足，閱片時由于觀察、分析不夠仔細，未對每塊骨的形態(tài)、結構仔細觀察及對異樣表現(xiàn)重點研究分析，尤其在細小骨折、腕骨骨質密度欠均勻、骨小梁走行紊亂方面缺乏重視。

螺旋CT薄層掃描在腕骨隱匿性骨折診斷中有以下幾點優(yōu)勢：(1)掃描速度快，層薄。(2)后期強大的處理功能，二維+三維重建，骨折線顯示更清晰明朗，所以多層螺旋CT檢查用于診斷隱匿性骨折較多，并取得較理想的效果[20]。并且，臨床醫(yī)師可根據三維重建結果制定手術方式。

綜上所述，當閱片者發(fā)現(xiàn)腕骨骨質形態(tài)不規(guī)整時，首先需要描繪出骨質大致輪廓，觀察骨皮質是否完整，當骨皮質完整性受損時，需高度懷疑隱匿性骨折；X線平片腕骨骨質表現(xiàn)單純一條透亮線或者致密線、骨小梁連續(xù)性欠佳以及密度局部略減低或顯示不均勻時，同樣需高度懷疑隱匿性骨折；如果骨折處周圍軟組織內出現(xiàn)散在稍高密度影，同時密度又低于骨性密度，提示著隱匿性骨折的可能。