家庭護理干預在多發性骨髓瘤患者中的應用效果

閆慧 孟憲靜 李明月 孫慧芳 韓寶艷 劉艷芬

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是常見于中老年人群的惡性單克隆性漿細胞疾病，其發病率約占血液系統惡性腫瘤的10%，位居血液系統惡性腫瘤第2位[1]。近年來，新型制劑和靶向治療方案的實施使得MM患者的完全緩解率和總體生存率得以大幅提高。然而，MM治療和康復需要漫長的時間，患者大多數時間需要在家里完成醫院以外的治療和康復內容，因此，家庭功能就變得極為重要[2,3]。目前國內以家庭功能為焦點的護理干預多針對女性、兒童以及精神分裂癥患者，尚缺少應用于MM患者的系統研究。本研究初步探討家庭護理干預在MM患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2018年12月在我院住院治療的MM患者50例進行研究。采用隨機數字表法分為對照組和研究組，每組25例。2組性別比、年齡、病程、文化程度、職業分布、用藥劑量等差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①入組對象均符合2017年修訂的《中國多發性骨髓瘤診治指南》[4]；②愿意接受干預并能完成整個治療過程；③至少有1名家庭照料者在研究期間與患者共同居住，對整個家庭情況、患者病情較為了解，可提供全面可靠的信息，有多名照料者時選擇

表1 2組一般資料比較 n=25

1名與患者接觸最密切者；④均簽署知情同意書且本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2.2 排除標準：①合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；②精神疾病或認知功能障礙者；③伴有其他嚴重疾病，與MM所造成的影響不易區分者。

1.3 方法 2組出院后均給予藥物治療、出院指導等常規護理。 研究組在上述基礎上實施以家庭功能為焦點的護理干預，每周進行家訪并給予針對性具體指導，干預3個月。

1.3.1 成立醫療護理小組:成立由1名主治醫生、1名責任組長、1名責任護士組成的護理小組，具體負責患者的醫療、護理干預、隨訪等全過程；同時對小組成員進行教育培訓，使其護理理念由“以患者為中心”轉變為“以家庭為中心”，并通過實例向患者和家屬講解家庭護理干預的基本概念、目的和重要性。

1.3.2 與患者家庭建立信任和支持的關系:根據患者家庭經濟狀況選擇合適的藥物，盡可能減少患者和照料者的精神和經濟負擔，充分調動家庭力量，給予照料者建議和指導。對患者的治療與處置給予必要的解釋，鼓勵患者與家庭照料者交談，保持家庭內部之間合作的氣氛，彼此履行角色義務，充分肯定家庭對患者的照料并加以鼓勵。

1.3.3 一般資料的評估:入組時收集并分析患者病情及家庭資料，包括家庭支持、生活環境、患者個性特征、經濟來源、體能狀態以及患者、家屬與醫護的交流需求、出院探訪需求等，并評估家庭照料者的心理健康水平。

1.3.4 照顧者護理處方:根據不同患者的自理行為現狀和家庭照料者、患者的健康需求和心理問題，制定護理處方，包括疾病知識、藥物作用、不良反應等；如何預防骨折和感染，如何應對疼痛，維持良好家庭環境對康復的積極作用；如何安排患者的工作、勞動、飲食、休息、活動等；如何面對應激和自我心理調節，如何表達情感意愿、尋求幫助；患者出院時及出院后1個月內對患者和家庭照料者同時進行講解和培訓，1次/周，共5次，并每個月給予強化和指導。

1.4 檢測指標

1.4.1 骨痛緩解情況:分為完全緩解(CR)、明顯緩解(PR)、輕度緩解(MR)、無緩解(NR)。CR：疼痛完全消失；PR：疼痛時間明顯縮短，疼痛程度明顯降低，日常生活不受影響；MR：疼痛有所減輕，日常生活有所改善；NR：疼痛無減輕。緩解率=(CR+PR)例數/總例數×100%。

1.4.2 并發癥發生情況:比較2組便秘、惡心嘔吐、腹瀉等并發癥發生率。

1.4.3 療效相關指標:采用免疫擴散電泳法測定M蛋白、β2-微球蛋白(β2-MG)水平；采用氰酸鹽法測定血紅蛋白(Hb)水平；采用骨髓涂片測定骨髓漿細胞比例。

1.4.4 免疫功能:采用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+。

1.4.5 自護能力:采用自我護理能力測定量表(ESCA)[5]評估2組自護能力，該量表主要包括自我概念、自護知識、自護技能、自護責任感共4個維度、43個條目，分值越高表示自護能力越強。

1.4.6 生活質量:采用生活質量測定量表QLQ-C30(3.0)[6]評估2組生活質量，該量表主要包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能共5個領域、30個條目，分值越高表示生活質量越好。

1.4.7 家庭功能:采用家庭功能評定量表(FAD)[7]評估2組家庭功能，該量表主要包括溝通交流、問題解決、家庭角色、情感參與、情感反應、行為控制、總功能共7個維度，每個維度分別有6～12個項目，分值越高表示家庭功能越好。

1.5 療效判定標準 顯效：臨床癥狀基本消失，實驗室指標恢復正常；有效：臨床癥狀及實驗室指標明顯改善；無效：臨床癥狀及實驗室指標無改善。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 研究組總有效率顯著高于對照組，復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表2。

2.2 2組骨痛緩解情況比較 研究組骨痛緩解率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組治療效果比較 n=25，例

注：與對照組比較,*P<0.05

表3 2組骨痛緩解情況比較 n=25，例

注：與對照組比較,*P<0.05

表4 2組并發癥發生率比較 n=25，例

注：與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組療效相關指標比較 入組時2組M蛋白、β2-MG、骨髓漿細胞比例、Hb比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后3個月，研究組Hb高于對照組，M蛋白、β2-MG、骨髓漿細胞比例低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別M蛋白(g/L)β2-MG(mg/L)骨髓漿細胞(%)Hb(g/L)研究組 干預前51.42±6.2212.67±1.9843.57±5.3361.34±7.45 干預后15.98±2.15*#7.72±0.82*#9.84±0.89*#108.45±9.98*#對照組 干預前50.83±6.0811.96±1.8742.88±5.4060.15±6.76 干預后29.79±3.43*9.85±1.00*21.32±2.93*87.78±8.43*

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.5 2組免疫功能比較 入組時2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后3個月，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

組別CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+研究組 干預前59.12±6.7830.41±4.2532.12±4.110.79±0.11 干預后72.44±8.67*#40.79±5.23*#20.45±3.35*#1.67±0.24*#對照組 干預前57.76±7.1331.00±4.3630.91±4.050.80±0.14 干預后65.34±7.98*34.98±4.89*28.76±3.84*1.14±0.17*

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.6 2組自護能力、生活質量、家庭功能比較 入組時2組ESCA評分、QLQ-C30評分、FAD評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，研究組ESCA評分、QLQ-C30評分、FAD評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組自護能力、生活質量、家庭功能比較 n=25,分,

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

3 討論

MM是以骨髓漿細胞異常增殖為特征的惡性血液系統疾病，好發于中老年人群[8,9]。近年來，隨著人口老齡化，MM發病率逐年升高，患者主要表現為骨痛、貧血、病理性骨折、反復感染等，嚴重影響患者生活質量和預后[10]。目前，新型靶向藥物是治療MM的重要手段，能夠有效緩解患者臨床癥狀，延長生存時間，但長期用藥易產生耐藥性，緩解率低，同時骨髓抑制等不良反應發生率高，加之患者年齡較大，自主能動性差，容易對長時間的治療產生懈怠情緒，這對疾病治療及預后造成不利影響[11,12]。因此，在患者出院后對其實施科學有效的護理干預對于提高臨床治療效果及改善患者預后至關重要[13]。

家庭護理干預是與現代醫學模式相順應的新型護理模式，可使醫院的護理工作延伸至患者家庭中，其在糖尿病、冠心病等多種疾病護理工作中得到了廣泛應用。護理人員通過定期講解疾病知識，進行心理教育和自理管理訓練，為患者及家庭照料者提供各種知識，促進其相互支持和理解，使他們端正對疾病的態度，增強戰勝疾病的信心，幫助患者家庭妥善解決好各種與患者有關的心理應激問題，營造和諧的家庭氛圍，為患者康復創造適應的環境，培養患者自尊、自信、自愛，從而為改善患者的社會功能奠定基礎；同時良好的家庭支持有利于促進患者與社會接觸，減少情感和社會功能的退縮。因此，患者出院后的生活更加豐富，家庭親密度、適應性明顯提高，患者整體生活質量隨之提高[14]。

本研究通過成立醫療護理小組，將以家庭功能為焦點的護理干預應用于MM患者的護理中，結果顯示，研究組總有效率、骨痛緩解率顯著高于對照組，復發率、并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后3個月，研究組Hb高于對照組，M蛋白、β2-MG、骨髓漿細胞低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明家庭護理干預能夠顯著提高治療效果，緩解臨床癥狀，并降低不良反應發生率和復發率。分析原因在于，護理團隊通過向照顧者的護理能力進行系統性宣教指導，并根據患者后續回訪情況做出調整，確保患者及照顧者熟知護理措施，從而最大程度的避免了不良反應的發生和疾病復發，同時骨痛好轉率也有所提高。

研究顯示，MM患者存在明顯的細胞免疫功能紊亂，主要表現為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低及CD8+升高，提示免疫缺陷在MM發生發展中發揮關鍵作用[15]。本研究結果顯示，干預后3個月，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明家庭護理干預能夠有效促進MM患者免疫功能恢復。分析原因在于：家庭護理干預通過為患者制定包括飲食護理、心理護理、用藥指導等全方位、個性化護理干預措施，有效改善了患者營養狀況，這對于維持機體生理平衡，增強免疫功能至關重要。另外，干預后3個月，研究組ESCA評分、QLQ-C30評分、FAD評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明家庭護理干預能夠顯著改善患者自護能力、生活質量及家庭功能。分析原因在于，護理團隊在治療期間通過綜合評估患者病情、自護能力、疾病知識等具體狀況，制定個性化護理措施，并于患者出院后采取電話、上門等方式加強與患者溝通，確保患者保持良好的遵醫行為，從而改善了其生活質量和家庭功能。

總之，以家庭功能為中心的護理干預可營造具有家庭氛圍的環境，為患者和家庭照料者提供相關的醫療資訊，將護士、照料者、患者融合為一體，能夠隨時與患者溝通，減輕家庭照料者的心理負擔。護理人員可通過家庭照料者的支持系統，更全面了解患者病情，有利于為患者提供全心身服務，滿足患者需求，提高生活質量，體現了人性化護理模式。本研究的不足之處在于樣本量小，研究時間短，而如何保持以家庭功能為焦點的護理干預所取得的效果和有無遠期強化干預的必要，應是今后研究的重點。