“髕骨懸空位”在脊柱俯臥位手術中預防膝關節壓瘡的應用效果

楊淑紅 賈士超

在脊柱內固定手術中，俯臥位是術中常用體位。由于手術操作要求患者在手術期間采取同一固定體位，無法通過改變手術患者體位而緩解局部組織壓力；局部組織長時間受壓，血液循環不良，手術時間越長,局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態時間越長[1]，就容易導致局部受壓皮膚發生壓瘡。手術體位采取俯臥位時，患者的冠狀面向下，受力點較多，受重力因素的影響，身體全部重量都集中在患者的額部、頰部、兩側肩峰前側面、女性乳房、胸骨部、兩側肋緣突出部、髂前上棘、男性外生殖器、膝脛前部及足趾，使較小的面積承受了較大的壓力，且這些部位均為骨隆突部位或肌肉、脂肪較薄之處，同時醫生手術操作時也會給患者身體施加壓力，因此以上所述這些部位受壓時間長易引起皮膚壓瘡[2]。壓瘡又稱為壓力性潰瘍，是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，按形成時間分為急性和慢性兩類。術中壓瘡是指患者在術后幾小時至6 d內發生的壓瘡，其中以術后1～3 d最多見[3]。壓瘡分期主要采用美國國家壓瘡顧問組(national pressure ulcer advisory panel,NPUAP)推薦的分期標準，將壓瘡分為四期。一期為連續2個觀察口在同一部位出現的壓之不褪色的紅斑(用無色透明玻璃片按壓皮膚3 s后判斷)[4]；二期指表皮和(或)真皮受損，潰瘍是表淺的，表現為皮膚破損、起水泡或淺火山口狀潰瘍；三期指皮下組織潰爛或壞死，可侵及深層筋膜，臨床表現為深火山口狀潰瘍，伴或不伴有鄰近組織的損害；四期指深部組織受到破壞，可深達肌層、骨骼。壓瘡的防治一直是評價護理工作質量的重要指標，同時也是護理學領域的難題。脊柱內固定手術采取俯臥位時，為避免壓瘡的發生應科學合理擺放體位，使胸腹部懸空，保證膈肌呼吸運動不受限制，受壓的骨突部位使用泡沫敷料或者軟墊保護。使用傳統方法，除膝關節部位以外其他部位都可有效的避免壓紅及壓瘡的發生。我院自2018年1月，針對脊柱后路內固定手術中采用俯臥位的患者，為了有效避免膝關節部位壓紅及壓瘡的發生，采取了“髕骨懸空位”的方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1～6月腰椎后路手術100例作為傳統組，其中男44例，女56例；平均年齡(54.74±7.29)歲；腰椎管狹窄癥患者62例，腰椎滑脫癥患者28例，腰椎壓縮骨折患者10例。2018年7～12月腰椎后路手術100例作為改進組，其中男48例，女52例；平均年齡(55.43±7.82)歲；腰椎管狹窄癥患者72例，腰椎滑脫癥患者22例，腰椎壓縮骨折患者6例。

1.2 方法

1.2.1 術前訪視：手術前1 d，由巡回護士到病房訪視患者，閱讀病史資料，了解患者的基本情況，用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹手術的目的、方法、手術體位等，告知手術室位置及接患者的大概時間，以及術前常規的注意事項：術前8 d禁食、水；禁止化妝、染指甲，以免影響術中觀察生命體征；更換病號服；去除義齒、首飾及隱形眼鏡。緩解患者焦慮的心情，使患者對手術有一定的了解。還特別注意查看患者的體型、身高、體重，用皮尺測量兩個值：一是下頜到患者胸骨上窩的距離，二是胸骨上窩到髂前上棘的距離，以便選擇合適的jsckson手術床支撐墊，為調節手術床各支撐墊的位置做好準備[5]。

1.2.2 做好當面交接班工作：在病房接患者時，與病房護士做好皮膚交接工作，查看裸露在外皮膚的完整性。進入手術室后，由巡回護士對患者全身皮膚情況進行全面檢查，查看患者皮膚是否有損傷，重點檢查俯臥位時壓瘡好發部位。手術結束后與外科醫生共同查體，仔細檢查受壓部位，評估皮膚損傷情況，做好記錄并及時與病房護士認真交接班，以便進一步護理和治療。

1.2.3 物品準備: OSI Jackson全碳素纖維空心床、2個矩形海綿墊(規格：長：45 cm，寬：25 cm，厚：4 cm)、一個半圓柱海綿墊(規格：長：45 cm，直徑：15 cm)、T孔海綿墊、約束帶、防壓瘡泡沫敷料6個、3L醫用手術薄膜2個、透明敷料(6 cm×7 cm)2個、解剖型海綿手臂支撐墊2個

1.2.4 體位擺放

1.2.4.1 傳統組：患者躺于手術轉運床上，選擇前臂建立兩條靜脈液路，調節轉運床高度，使患者重心線略高于jsckson手術床平面，翻身前提前固定好平車對側手術床托手板的位置。全麻時當麻醉過深或長時間麻醉手術時淚液分泌減少、蒸發增加，會使眼睛失去天然保護作用[5]。所以氣管插管全麻后，患者雙眼眼瞼使用透明敷料(6 cm×7 cm)黏貼，使其自然閉合，避免角膜長時間暴露，防止術后角膜炎的發生；雙踝關節、雙膝關節、雙髂前上棘使用泡沫敷料黏貼保護。翻身后，開始調整體位，使用T孔海綿枕支撐患者頭部，面部朝下平行于床面，眼、鼻、口均位于T孔內，選擇前額、兩頰及下頜作為支撐點，避免壓迫眶上神經、眶上動脈、眼球、鼻及口唇等；氣管插管從患者頭部右側圓孔穿出，保持頸椎呈中立位，維持人體正常的生理彎曲；調整手臂支撐板使之與床的方向一致，將解剖型手臂支撐海綿墊放到手臂支撐板與患者上肢之間，防止上肢皮膚壓瘡及避免尺神經損傷，使雙上肢處于自然屈曲功能體位，同時保證肩外展角度<90°，高度適中，避免指端下垂，用約束帶固定，以容納一指為宜；胸墊的上緣應平齊于胸骨上窩下方(若超出胸骨上窩，會壓迫氣道影響呼吸循環)，胸腹部懸空避免受壓；髂前上棘應位于髖墊的中心；大腿墊安裝時要與髖墊靠緊，確認所有支撐墊的鎖扣都已鎖定；膝關節正下方放置軟墊，踝關節下方放置軟墊和半圓柱墊，雙下肢略分開，踝關節自然彎曲，使腳趾懸空，足尖自然下垂；將尿管自尿道外口開始捋順，防止牽拉、打折，從脛骨前方穿出，將尿袋放置于床尾進門側，方便術中觀察尿量，并可以避免術后翻身時牽拉尿管；男性患者注意避免陰囊、陰莖受壓；使用約束帶固定患者臀部以下膝關節上方10 cm處，防止墜床發生；臀部及雙腋中線以下黏貼手術薄膜防止消毒液浸入，避免灼傷會陰部及腹部皮膚，并預防發生電灼傷，同時避免皮膚潮濕，潮濕環境中患者發生壓瘡的危險性會增加5倍[6]。

1.2.4.2 改良組：脊柱內固定手術俯臥位時，膝關節擺放方法采用“髕骨懸空位”，即在齊髕骨髕底上緣股骨下方處放置矩形海綿墊(規格：厚度：4 cm，長：40 cm，寬：20 cm)，使髕骨懸空不受壓，其他操作方法同傳統組。

1.3 觀察指標 比較2組患者年齡、性別、BMI、壓迫時間(以翻身膝關節受壓開始及時至手術結束后再次翻身膝關節不受壓迫為止)、出血量等基本臨床資料。以2組患者在手術結束后，膝關節有無壓紅、壓瘡發生作為評定指標。若出現壓紅、壓瘡，記錄其面積，并隨訪觀察其恢復時間。

2 結果

2.1 2組壓紅和壓瘡比較 傳統組患者膝關節平均壓迫時間為(146.51±27.45)min，改進組患者膝關節平均壓迫時間為(157.29±29.73)min，2組差異無統計學意義(P=0.526)。傳統組平均出血量為(481.18±106.97)ml，改進組平均出血量為(496.72±113.64)ml，2組差異無統計學意義(P=0.304)。傳統組膝關節皮膚發生壓紅患者93例，壓瘡2例，改進組膝關節皮膚發生壓紅患者18例，壓瘡0例。2組壓紅率比較差異均有統計學意義(P<0.001)，但是壓瘡率差異無統計學意義(P=0.477)。傳統組膝關節皮膚壓紅面積明顯大于改進組(P<0.001)。傳統組膝關節皮膚壓紅恢復時間明顯高于改進組(P<0.05)，傳統組的2例壓瘡患者平均壓瘡面積為(4.25±2.83)cm2，平均恢復時間為(5.50±2.12)d。見表1。

表1 傳統組和改進組壓紅和壓瘡對比 n=100

2.2 2組患者術后JOA評分比較 2組患者術后JOA評分較術前差異有統計學意義(P<0.001)。2組間術前JOA評分、術后JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術后JOA評分比較 n=100,分,

2.3 2組患者術后ODI評分比較 2組患者術后ODI評分較術前差異有統計學意義(P<0.001)。2組間術前ODI評分、術后ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后ODI評分比較 n=100,分,

3 討論

3.1 發生術中壓瘡原因分析[7](1)壓力因素：引起壓瘡的主要因素有4種：壓力、剪切力、摩擦力及潮濕，其中壓力是術中形成壓瘡的最重要的因素，并且與手術時間、壓力長度有關。研究表明，正常情況下受神經支配的皮膚能忍受5 h或更長時間的缺血，但在69.75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)壓力下組織持續受壓2 h以上就能產生不可逆損害[8]。(2)患者術中體溫：脊柱手術多采用全身麻醉，全麻期間的低體溫是手術過程中常見的病理生理現象。低體溫可以導致血液黏稠度增高，影響組織灌液，不利于組織供氧，使機體皮膚體抗力下降，最終使壓瘡產生的危險因素增加。(3)年齡因素：脊柱手術患者多為老年，老年患者新陳代謝慢，全身皮膚松弛薄弱，彈性小，皮膚體抗力低下，也是壓瘡產生的一個內在危險因素。(4)醫務人員因素：手術室護士及手術醫生缺乏預防壓瘡的相關知識和臨床經驗也是預防壓瘡的主要障礙之一。(5)其他因素:糖尿病史、吸煙史、壓瘡史、術前皮膚危險因素評分、血管活性藥物的使用等等。

3.2 膝關節的骨骼系統 由內側脛股關節、外側脛股關節和髕骨組成。其組成的骨骼有股骨髁(分內、外髁)、脛骨平臺(分內、外側髁)和髕骨[9]。髕骨位于皮下，界限明顯，當股四頭肌松弛時，髕骨可向上下及左右作相當程度的活動。起立時髕骨在膝關節線的前上突出，屈曲時則陷入兩髁之間，髕尖對關節線，在此位置髕骨甚為穩定，同時股骨與脛骨前側的距離亦最大；跪位時，髕骨及脛骨粗隆支持身體大部分重量。股四頭肌是膝周圍最強大的肌肉，由四部分組成，股直肌起于髂前下棘及髖臼上緣；股內側肌則起于轉子間線之下半；股外側肌起于轉子間線之上半及大粗隆下緣；肌中間肌起自股骨干上2/3，這四部分肌肉在股骨遠端匯成肌健，經髕骨、髕韌帶而止于脛骨粗隆。膝關節的血液供應依靠環繞膝關節的動脈網，大腿遠端內側股動脈進入腘窩稱為腘動脈，它再向后走行時發出幾個分支到膝關節，包括膝內側外側動脈的上方、下方分支。靜脈淺組居于皮下，深組與動脈伴行。膝周圍皮下靜脈形成圍繞髕骨的靜脈網，匯入行經膝內后方的大隱靜脈，膝后部分的靜脈則入小隱靜脈。膝關節的神經支配，前部受股神經的肌皮支、閉孔神經前支及隱神經支配；后部由坐骨神經及其分支脛神經和腓總神經及閉孔神經后支支配。隱神經在縫匠肌腱與股薄肌腱之間由深筋膜傳出，在這之前發出一髕下支，向前走行，約在膝關節面下一指寬，與股骨外側皮神經、股中間皮神經及股內側皮神經共同形成髕叢。在膝內側作切口時容易損傷。綜上所述，在膝關節前側股骨遠端髕骨底上方區域，沒有重要的神經血管走行。

3.3 手術體位擺放 是患者為適應醫療的需要而采取的一種強迫體位，安全有效的手術體位是手術成功的重要保證。安置手術體位的原則[10]是：在減少對患者生理功能影響的前提下，充分暴露手術野，保護患者隱私。保持人體正常的生理彎曲及生理軸線，維持各肢體、關節的生理功能體位，防止過度牽拉、扭曲及血管神經損傷；保持患者呼吸通暢、循環穩定；正確約束患者，松緊度適宜(以容納一指為宜)，維持體位穩定，防止術中移位、墜床；注意分散壓力，防止局部長時間受壓，保護患者皮膚完整性，防止圍手術期內壓瘡的發生。

3.4 髕骨保護傳統組脊柱內固定手術俯臥位擺放方法中，膝關節表面皮膚預防壓瘡的方法是在膝關節部位皮膚表面黏貼泡沫敷料并在正下方放置軟墊。俯臥位時膝關節位于整個下肢的最低點，由于重力因素，膝關節是下肢承重最大的部位。依據膝關節解剖，俯臥位時髕骨位于最低點，所以俯臥位時膝關節受壓部位主要是髕骨，髕骨是全身最大的籽骨，位置表淺且表面無肌肉保護，俯臥位時髕骨從解剖形狀來看呈倒立山丘型，與手術床面的接觸面積小，產生的壓強大。壓強大小與受力面積有關，物體壓力一定的情況下，受力面積越小壓強越大。所以俯臥位時髕骨表面的皮膚極其容易發生壓紅甚至壓瘡。患者的壓力是恒定的，若想使膝關節的壓強減小，只有通過減小膝關節與床面的接觸面積，于是改良組采用在股骨遠端髕骨底上緣放置軟墊，一可以增加接觸面積，二從解剖學角度分析，此部位無骨突，主要是肌肉附著點，所以從壓力產生的因素來看，此處長時間受壓不宜發生壓紅或壓瘡；再者此處無重要的神經和血管，從而也不會造成相應的并發癥。據相關文獻報道，國人髕骨厚度為(19.17±1.58)mm[11]，所以常規選擇厚度為40 mm軟墊即可將髕骨懸空，因體重不同，如遇肥胖患者可以適當增加軟墊厚度，但是股骨遠端放置軟墊后，必須使股骨干與骨盆保持一定屈曲角度，防止過伸，保持功能體位，避免造成神經及血管損傷。

脊柱內固定俯臥位手術中采取了“髕骨懸空位”，防止了膝關節壓瘡的發生，且壓紅率明顯低于傳統組，保證了手術的順利完成，取得了滿意的臨床效果，操作方法簡單有效，值得臨床推廣。由于2組壓瘡出現人數均較少，故未見明顯統計學差異。