精細化護理在卵圓孔未閉封堵患者圍手術期的應用

秦建銳 張青娟 郭艷慧 劉春娟

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)是成年人中最為常見的先天性心臟病之一，發病率約為25%[1]。PFO患者極易發生偏頭痛[2]，偏頭痛是一種慢性神經血管性疾病，我國偏頭痛發生率為9.3%，患者反復發作頭痛，給人民帶來巨大的經濟損失[3-5]。研究發現，與相同年齡和性別的人相比，合并有PFO的青年患者(<55歲)的卒中風險會增加4倍[6],也有研究證明,經導管PFO封堵不僅能使PFO合并卒中、短暫性腦缺血發作(TIA)的患者從中獲益，還能顯著減少偏頭痛患者每月頭痛的天數及發作頻率，手術成功率高，并發癥少，近中期隨訪效果好[7-9]。河北醫科大學第二醫院心臟大血管外科(以下簡稱我科)自2018年實施股靜脈PFO封堵手術以來，現每月手術量可達數十例。與我科其他手術相比，PFO封堵手術操作簡單、住院時間短、周轉快，患者出院時必須進行的出院評價直接影響科室的考評體系。PFO圍手術期常規護理局限于術前宣教和術后對癥護理，僅僅滿足患者最基本的護理需要，而缺少對患者心理和生理的有效干預。精細化護理通過心理護理、飲食護理、生活護理、排泄護理、術后活動方式的干預及健康教育，協助患者以最佳狀態度過圍手術期，最大限度減少患者痛苦和提高患者滿意度，從而提高科室整體滿意率，取得更大的社會效益。2018年10月至2019年5月我們對70例PFO封堵患者實施有效的精細化護理干預，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月1日至2019年5月31日在河北醫科大學第二醫院(以下簡稱我院)神經內科就診，右心聲學造影陽性，經食道超聲心動圖確診PFO140例，符合我國專家共識有如下適應證之一的患者：(1)卒中或(和)TIA合并PFO，有中到大量右向左分流；或使用抗血小板或抗凝藥物仍復發；或有明確深靜脈血栓；(2)頑固性或慢性偏頭痛合并PFO，有中到大量右向左分流；(3)高危PFO：PFO合并房間隔膨出瘤，或間隔活動度過大、大的PFO(PFO≥4.0 mm)、PFO合并靜息右向左分流[10,11]。轉入我科行經股靜脈PFO封堵的患者140例，隨機分為對照組和觀察組，每組70例。2組患者在性別比、年齡、血壓、心率等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=70

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：因神經系統癥狀首診于我院神經內科，右心聲學造影陽性，經食道超聲心動圖檢查確診PFO，符合我國專家共識[9,10]需要進行封堵轉入我科的PFO患者。

1.2.2 排除標準:有高血壓史，安靜時心率>90次/min 和原有腰背痛病史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規護理措施，包括入院教育、發放介入手術健康宣教單、常規術前指導和術后護理。

1.3.2 觀察組：采用精細化護理干預，具體措施如下：①心理護理：患者常常因頭痛、頭暈、暈厥、肢體無力、腦梗死等神經系統癥狀為主訴到神經內科就診，右心聲學造影、經食道超聲心動圖檢查確診PFO，符合我國專家共識確認需要進行封堵手術的PFO患者，轉入我科時常會因病情(神經系統癥狀卻要做心臟介入手術)、手術效果和費用等問題產生焦慮、恐懼心理。我們安排經驗豐富的護士接待患者，對疾病相關知識和手術方式進行詳細講解，告知患者PFO封堵為微創手術，相對于開胸手術損傷小，恢復快，效果好，針對性的加以疏導、溝通，消除或緩解患者不良情緒，讓患者或家屬加入前期建立的PFO封堵患者微信群，可與前期手術成功的患者進行交流，詢問相關問題，使之以積極樂觀的心態面對手術。②建立精細化護理小組并集中管理：科室護理人員全部參加精細化護理小組，學習PFO相關專業知識，并邀請介入手術室護士和醫生參與。把患者安排到專門的PFO病房集中宣教，術前用移動電視播放手術室環境和手術視頻，講解PFO封堵手術過程和手術中每一步的配合要點，告知患者手術為局部麻醉，手術過程中完全清醒，良好的配合可以縮短手術時間和減少放射線的暴露時間。③飲食管理：術前禁食時間不超過4 h。介入手術日會安排4～7臺PFO封堵手術，嚴格按照手術排序安排禁食時間，如禁食時間超過4 h，靜脈輸入5%葡萄糖500 ml，以免低血糖的發生。④環境管理：保持病房環境安靜，溫濕度適宜。介入手術日提前和介入手術室護理人員聯系，將手術室溫度設定至24～25℃，避免溫度過低引起不適和寒戰，術后回病房早期可增加蓋被。⑤排泄護理：患者術前3 d開始應用調節腸道菌群的藥物預防便秘，習慣性便秘患者術前晚應用緩瀉劑，超過3 d未排大便者術日早晨應用開塞露灌腸，清潔腸道以避免術后24 h內用力排便導致傷口出血。術前禁飲2 h，告知患者進手術室前排空膀胱；術前1 d練習床上排尿，并確保至少成功1次；PFO封堵手術術中不使用造影劑，不需要大量飲水或加快輸液以增加尿量促進造影劑排出，術后2 h無惡心嘔吐可以抬高床頭30°并進流質飲食，術畢2 h患者習慣穿刺部位壓迫止血和可以變換體位后床上排尿更容易成功。⑥術后護理：對照組常規壓迫止血12 h，平臥位臥床制動24 h；對照組根據肝素的半衰期，術后2 h開始減小壓迫止血力度，6 h 解除壓迫，臥床12 h后下床活動；并于術后2 h開始平直抬高下肢20°～30°，適當翻身側臥；提醒患者可提前手機下載感興趣的音樂和視頻，科室提供消毒過的耳機，制動期間可分散注意力、減輕不適并互不打擾。

1.4 觀察指標

1.4.1 焦慮、抑郁評分:干預前后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價患者焦慮抑郁情況，量表有20項條目。正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分；標*號的反向計分題按4、3、2、1計分，總分乘以1.25取整數，即得標準分，焦慮臨界值為50分，抑郁臨界值為53分，得分越高，說明焦慮抑郁情況越嚴重。

1.4.2 心率和血壓:記錄并比較2組患者住院時和手術當日的心率和血壓情況。

1.4.3 并發癥的發生:記錄并比較2組患者尿潴留、睡眠障礙、術后寒戰、迷走神經反射的發生情況。

1.4.4 統計2組患者手術和穿刺置入導管平均時間。

1.4.5 統計2組患者在正常巡視病房和治療以外呼叫護士的次數。

1.4.6 護理滿意度:根據科室自制的滿意度調查問卷，從護理技術、護士知識水平、護士業務能力、護士工作態度和護患關系5方面進行評分，滿分為100分，得分>80～90分為非常滿意、>70～80分為一般滿意、≤70分為不滿意，得分越高，滿意度越高。

2 結果

2.1 2組焦慮抑郁情況 護理后，觀察組患者焦慮和抑郁評分明顯低于護理前和對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后焦慮抑郁評分比較 n=70，分，

注：與護理前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組血壓和心率比較 護理后，觀察組患者血壓和心率數值明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/min)觀察組120.6±7.4261.4±6.7867.8±5.85對照組134.7±6.8270.6±5.9283.9±10.83t值11.7058.55214.979P值<0.001<0.001<0.001

2.3 2組術后并發癥和不適狀況比較 護理后，觀察組患者術后尿潴留、睡眠障礙、術后寒戰、迷走神經反射等并發癥的發生率為12.84%(9/70)，顯著低于對照組的57.14%(40/70)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生比較 n=70，例(%)

2.4 2組手術時間和穿刺時間比較 護理后，觀察組患者手術時間和穿刺時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別手術時間穿刺時間觀察組32.00±5.64*9.00±2.78*對照組43.00±7.2513.00±4.36

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 2組患者術后24 h內呼叫護士的次數比較 2組患者在正常巡視和治療外，因按鈴呼叫護士的次數，觀察組合計96次，人均1.3次，明顯少于對照組312次，人均4.5次(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者術后24 h內按鈴呼叫護士次數比較 n=70

注：與對照組比較，*P<0.05

2.6 2組護理滿意率比較 護理后，觀察組患者護理滿意率為97.14%，遠遠高于對照組的75.71%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

3 討論

胎兒出生后左房壓力升高，卵圓孔即功能性閉合。

表7 2組患者護理滿意率比較 n=70，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

一般在出生后1年內完全閉合，如果>3歲仍未閉合，則稱為卵圓孔未閉。當卵圓孔直徑較大時，在局部可形成血流旋渦導致血栓形成，在某些情況下，如Valsava動作或用力咳嗽時，右房壓力升高超過左房，左側原發隔被推開，靜脈系統的栓子即可通過PFO進入左心房，從而造成腦卒中、TIA等表現[12]。另外，研究發現PFO患者存在偏頭痛的比例很高，說明PFO和偏頭痛之間存在著某些病理生理學機制[13]。 隨著介入技術的日益成熟以及PFO封堵在減少偏頭痛發作、預防腦卒中和反常栓塞中的優勢已被眾多研究所肯定，進行PFO封堵的患者數量有非常明顯的上升趨勢。與我科其他手術如主動脈夾層、冠狀動脈旁路移植、心臟瓣膜置換等手術相比，PFO封堵手術操作簡單痛苦較小，患者恢復快住院時間短，幾乎沒有危及生命的并發癥。護士往往給予同期住院的其他患者更多的關注，對于PFO封堵的患者除必要的護理外，更重視出現問題后的處理，導致患者滿意率較低，患者術后出現并發癥多，護士工作強度明顯增大。

精細化護理是以患者為中心的新型護理模式,根據患者需求制定相應的護理措施,并對各項護理內容進行精細化處理,使護理方案更具有有效性、針對性和全面性[14,15]。與常規護理相比，精細化護理針對常見的問題制定針對性的干預措施，在常規護理的基礎上對患者術前、術中和術后不同時段的護理需求進行規劃，使患者在不同時段均得到最合適的護理[16-19]。具體優勢在于幾個方面：(1)手術前，護理人員采取多種形式和患者交流，介紹手術室環境、手術過程和術中配合要點，消除或減少對手術的恐懼感，避免迷走神經反射和血壓高、心率快導致導管置入困難和增加術中和術后出血；(2)術前做好充分的準備工作，通過細節干預，如避免禁食時間過長導致低血糖發生；避免不習慣臥床排尿導致尿潴留，術前排空膀胱，術后2 h內適當限制液體入量，術前確保床上排尿成功；清空腸道避免術后24 h內用力排便導致穿刺部位出血；(3)做好環境護理，避免手術室溫度過低導致寒戰和低體溫，確保患者以最好的心理和生理狀態進行手術，縮短手術時間和放射線暴露時間；(4)術后根據肝素的代謝特點[20]在保證安全的前提下適當活動肢體，減少壓迫止血和臥床制動時間，早期翻身，以減少腰背酸疼。進行飲食和運動指導，告知患者術后用藥的注意事項等。本研究中，我們對140例PFO患者進行分組研究，對照組采用常規護理，觀察組采用精細化護理干預。 結果顯示，觀察組患者不良情緒的發生低于對照組(P<0.05)，心率、血壓波動小于對照組(P<0.05)，說明精細化護理干預后，患者焦慮緊張明顯減輕，觀察組患者血壓心率更穩，有利于手術進行和減少術后出血；因為良好的心理生理狀態患者更容易配合，觀察組患者手術時間和穿刺置管時間明顯少于對照組(P<0.05)，縮短了患者放射線和肢體暴露時間，減小了放射風險和術后寒戰的發生率；術前精細的排泄護理減少了術后留置尿管的幾率；適宜的體位及床上活動時間和活動方法減少了患者術后腰背酸疼的發生；觀察組患者術后并發癥較對照組少(P<0.05)，觀察組患者術后痛苦更少；通過精細化護理干預，患者及家屬得到了全面的護理指導，減少了術后不適，恢復過程更加順利，減少了護士的工作量；此外，對照組、觀察組的護理滿意率分別是97.14%和75.71%，觀察組護理滿意率較對照組顯著提高(P<0.05)；說明精細化護理干預極大提高了護理滿意率，有利于建立和諧的護患關系，提升了科室評價。其原因在于精細化護理干預能夠全面為患者提供高效、優質的護理服務，使患者以最好的生理心理狀態度過手術期。但PFO封堵為新開展的手術，在我科應用的時間較短，護理方案的設計及實施仍不夠完善，需要在以后的工作中深入研究和實踐，不斷提高護理質量，進一步促進患者康復。

綜上所述，我科對PFO封堵患者給予精細化護理干預，效果顯著。可改善其生理心理狀況、減輕焦慮抑郁情緒、穩定心率血壓、減少術后并發癥、減輕護士的工作量、顯著提高了護理滿意率，值得在臨床廣泛推廣。