步態平衡訓練對老年人平衡功能、神經功能及抗跌倒風險的影響

侯慧磊 劉習方 田素齋 馬將 赫曉慈 張婷

跌倒是指突發、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上，是老年人群傷殘、失能和死亡的重要原因之一[1，2]。2016 年全球疾病負擔研究顯示，全球意外跌倒的標化死亡率和壽命損失占意外死亡的第二位，僅次于道路傷害死亡[3]。我國學者對1990至2013年240種死因別死亡率分析發現，20年間跌倒標化死亡率增加了12%，在意外傷害中增加幅度最大[4]。隨著老齡化程度的日益加劇，我國老年人口數量持續增加,跌倒問題在今后相當長的時期都將是我國老年人群面臨的重要健康威脅和不容忽視的公共衛生問題。進入老年期時期，人體的力量、速度、靈敏性、協調性等功能下降，感知覺功能衰退，身體對姿勢的控制能力減弱，平衡能力降低，極易發生跌倒[5]。老年人的跌倒是一種非特異性表現，但其發生不僅僅是一種意外，而是存在潛在的危險因素，其中平衡能力不足是跌倒的主要危險因素之一[6]。平衡功能障礙增加了老年病人跌倒的機率。而平衡姿勢認知訓練與核心肌群穩定性密切相關，核心肌群訓練能夠提高人體在非穩定狀態下的控制能力，增強平衡能力。本研究旨在探討步態平衡訓練對醫院老年腦卒中患者平衡能力、神經功能及抗跌倒風險的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2018年5月在石家莊市第一人民醫院神經內科及康復科住院的60例老年腦卒中患作為研究對象。將60例老年腦卒中患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。2組在年齡、性別構成、NIHSS、改良Barthel指數(MBI)、Tinetti平衡與步態評定、起立和行走計時測試(TUGT)、跌倒風險評估表(MFS)、跌倒效能量表(MFES)評分比較差異無統計學意(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般項目比較 n=30

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準： ①臨床診斷為腦卒中，病情穩定；②年齡65～80歲；③能獨立站立或行走；④意識清楚，認知正常，視聽力正常，能進行正常交流，能夠積極配合訓練。

1.2.2 排除標準：①所患疾病未完全控制者；②有認知功能障礙者，理解受限；③不能獨立站立或行走；④視力和聽力障礙，影響正常溝通；⑤嚴重肌肉、骨骼、心肺等其他系統疾病。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有入組者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 平衡訓練的干預方法

1.3.1 對照組：患者給予常規治療、護理以及預防跌倒宣教。

1.3.2 觀察組：患者在上述基礎上進行步態平衡訓練，由經過統一培訓的護士人員帶領示范完成，并對老年人的動作進行一對一的糾正、指導，確保鍛煉過程中無跌倒意外，保證老年人的安全。鍛煉前準備：場地寬敞安靜、光線柔和、溫度適宜、地面干燥防滑、老年人寬松衣服和防滑鞋。步態平衡訓練的具體訓練方法：共7種步態，包括睜眼站立、閉眼站立、重心轉移、屈膝微蹲、轉體動作、側方起步、站位提踵，主要鍛煉老年人的平衡能力及下肢主要肌群的協調性。其中轉體動作、側方起步分為左右2個方向，重心轉移分為前后左右和側方3個動作，每個動作2次共15 min，每周進行2次訓練，為期16周。

1.4 評價指標 分別于干預前、干預后收集2組患者的NIHSS評分、改良 Barthel 指數(MBI)、Tinetti平衡與步態評定量表得分、起立和行走計時測試、跌倒風險評估表以及跌倒效能量表評分。

1.4.1 神經功能評估：采用美國國立衛生研究院腦卒中量表及改良 Barthel 指數(MBI)。NIHSS評分越低，神經功能越好；MBI 評價日常生活活動能力，總評分 100 分，評分越高，提示日常生活活動能力越好。

1.4.2 平衡能力評估：采用Tinetti平衡與步態評定量表及起立和行走計時測試。①Tinetti平衡與步態評定量表包括平衡能力測量和步態測量。平衡能力測量包括9個項目：坐位平衡、起立、嘗試性起立、即刻站立平衡、站立平衡、輕推反應、閉目站立平衡、站立平衡、坐下，總分16分；步態測量包括7個項目：起步、步幅步高、不對稱性、不連續性、路線偏離、軀體穩定、步行姿態，總分12分。量表總評分滿分為28分，得分越高，預示平衡能力越好、跌倒風險越小。②TUGT：被測試者坐在事先調整好高度的椅子上(帶有扶手、預防跌倒)，待發出指令后馬上離開座椅并以最快的速度行至3 m開外的地方(事先做好標記)，然后轉身、返回座椅并坐下，記錄測試者從臀部離開座椅到再次回到座椅的時間，即為一次測試結果。第一次測試為練習過程，不計入測評結果，從第二次測試開始，連續測試3次，取3次的平均值為測評結果。時間越短預示患者下肢力量及步行能力越好[7]。

1.4.3 抗跌倒風險能力評估：采用跌倒風險評估表(MFS)以及跌倒效能量表(modified fall efficacy scale,MFES)。①MFS是對老年人進行跌倒概率評估的特用量表，從既往疾病史、用藥史、自身認知及行走步態等方面進行綜合評估，此量表各項總分合計125分，分值越高預示跌倒概率越高。②MFES：受試者自測是否對跌倒存在恐懼感以及對跌倒恐懼的程度，是一種信念量表，測定指標為老年人在生活中對基本活動的自我掌控能力，依照表中列出的14個項目進行活動時是否確信不會跌倒，前9個項目為室內進行項目，后5個為室外進行項目；每一項目均劃分為11個級別，分值在0～10分。對測定項目恐懼、無信心記為0分，對測定項目存在少許恐懼并存在些許信心記為5分，無絲毫恐懼則記為10分。測試要求在5～10 min完成。將所有測試項目得分相加得出最終分數。

2 結果

2.1 訓練前后NIHSS、MBI評分比較 2組在訓練前NIHSS、MBI評分無明顯差異(P>0.05)。實施訓練干預后，觀察組NIHSS得分明顯低于干預前及對照組得分，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組MBI得分高于干預前及對照組得分，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后NIHSS、MBI得分比較 n=30,分，

注：與干預前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 訓練前后Tinetti、TUGT測試比較 實施步態平衡訓練干預的第4周，觀察組Tinetti得分明顯高于干預前及對照組得分，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組TUGT得分明顯低于干預前及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組Tinetti、TUGT評分比較 n=30,分，

注：與干預前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 訓練前后MFS、MFES得分比較 實施步態平衡訓練干預的第4周，觀察組MFS、MFES得分均明顯低于干預前及對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組MFS、MFES得分在干預前及干預后比較無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組MFS、MFES得分比較 n=30,分，

注：與干預前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

2007年，我國衛生部發布的《中國傷害預防報告》指出，在65 歲以上的居民中，有超過40%的女性及超過20%的男性曾經有過跌倒[8]。跌倒給患者身體及心理帶來不同程度的傷害，嚴重者可以出現骨折[9]、顱腦損傷、肢體癱瘓、臥床，甚至出現嚴重并發癥而死亡，不僅如此，護理人力資源成本及財力負擔也大大增加，已經成為常見的嚴重的公共衛生問題之一。因此，開展預防老年人跌倒的研究,探索和開發針對社區老年人預防跌倒的技術和服務模式應作為預防老年人意外傷害的優先工作[10]。

平衡能力與人體的骨骼肌力量、骨骼肌張力以及姿勢反射活動等有著密切關聯，特別是人體的核心肌群[11]。本研究所設計的步態平衡訓練，共包括睜眼站立、閉眼站立、重心轉移、屈膝微蹲、轉體動作、側方起步、站位提踵七個動作，重點鍛煉腰背部肌肉、腹肌、髖部肌群及下肢肌肉等，即核心肌群。高潤等[12]研究發現，通過訓練核心肌群的力量，可以增強對脊柱、軀干等部位的有效感覺輸入，重塑下肢肌腱、關節等的本體感覺，從而增加核心肌群的穩定性，改善運動功能。張軍等[13]的研究結論同樣也提示，通過平衡訓練可以提高平衡能力，是預防跌倒的有效干預措施。劉文偉等[14]采用平衡姿勢控制功能訓練、核心肌群平衡訓練的方法，結合PDCA 循環管理模式，可提高老年人對姿勢的控制，改善平衡能力，降低跌倒發生風險。本研究結果顯示，觀察者NIHSS評分降低、改良 Barthel 指數升高，預示神經功能好轉，生活活動能力提高； Tinetti平衡與步態評定得分顯著高于訓練前及對照組，起立和行走計時明顯縮短，均表明步態平衡訓練有利于提高老年腦卒中患者下肢力量及步行能力，增強控制腳步平衡狀態的能力。赫曉慈等[6]的研究發現，對老年人進行為期16周的下肢力量訓練，可以提高老年人的行走能力。趙婷等[15]的研究表明，堅持進行12周體操運動訓練，可以改善核心肌群力量、增加身體協調性、改善平衡能力、增強運動信心。張爾珈等[16]認為，對腦出血偏癱患者進行康復鍛煉可以改善患者的神經功能、平衡能力及生活質量。以上結論與本研究結論一致。本研究結果顯示，進行步態平衡保健操鍛煉后，干預組的跌倒風險評估得分和跌倒效能量表得分明顯低于干預前及對照組得分，說明老年人對跌倒的恐懼感顯著降低，增強了運動信心。高茵茵等[17]認為，參加集體運動有益于促進人的心理健康，能夠消除不良情緒。范子哲[18]認為，運動康復鍛煉，不僅能增強老年人身體運動的能力，還能夠改善其不良心理情緒，有助于提高老年人的生活質量。

綜上所述，跌倒意外可對老年人造成不同程度的傷害，危害性極大。但是，跌倒又是可預防性的，開展預防工作十分必要。平衡能力下降是導致跌倒的主要危險因素之一。通過步態平衡訓練可以增加核心肌群力量、改善平衡能力，降低跌倒風險。因此，該套步態平衡保健操可在特定條件下的老年腦卒中人群中推廣練習。本研究還需擴大樣本量、擴寬納入標準、延長干預時間，以進一步改進。