NLR與NSTE-ACS冠脈病變程度及PCI術后心血管終點事件的相關性

亢愛春 李陽 季漢華 樊澤元

冠心病是一種炎性反應，其病理基礎主要為冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成[1]。一旦動脈粥樣硬化斑塊形成并且出現破裂，也就意味著體內炎性細胞的活化與炎性反應不斷在曾強，因此其與與臨床心腦血管事件的發生密切相關[2,3]。而且，白細胞屬于體內主要的炎性細胞，會完全參與到上述粥樣硬化斑塊的形成過程。在白細胞的亞型分類中，中性粒細胞與淋巴細胞的比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)可以同時反映出兩個不同且能相互互補的免疫系統的路徑，因此能夠體現出二者之間的平衡狀態進而以反映炎性發生的效應，其與任何其他的白細胞亞型具有更高的心血管疾病診斷及預后的預測價值[4]，且已經有研究證實升高的NLR是慢性閉塞性病變、急性冠脈綜合征近期及遠期預后、支架后再狹窄、PCI術后或CABG術后心臟不良事件發生的獨立危險因素[5-10]，且急性冠脈綜合征患者中以ST段抬高型為主，但是涉及NLR與非ST 段抬高急性冠脈綜合征(non-st-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)之間的研究較少，且與NST-ACS患者PCI 術后預后的關系尚不清楚。本研究對 206 例行PCI術的NST-ACS患者隨訪5年，探討NLR與NST-ACS患者冠脈病變程度以及PCI預后的相關性，以評估NLR對于心血管事件的預測性能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2012年5月在我院心內科住院并行PCI術的NSTE-ACS 患者206例作為研究對象，其中男112例，女114例；年齡30～83歲;非冠心病組81例，其中男103例，女103例。根據Gensini評分結果將上述患者分為低分組(4～46.5 分,n=147)和高分組(46.5～176分,n=59)。期間需排除已經確診為穩定型心絞痛或ST段抬高型心肌梗死者，合并有腦血管及外周血管疾病者，肝腎功能不全者，血紅蛋白低于100 g/L者，伴有惡性腫瘤及造血系統和其他心臟疾病者，近期接受過外科手術者，近期服用過類固醇藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 入院時抽取靜脈血進行白細胞計數檢測。同時收集患者的有關病史、吸煙、家族史等臨床資料。另外，次日早晨于禁食水10 h 后再次抽取靜脈血進行生化功能指標檢測，檢測項目包括總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、B型腦鈉肽(BNP)。

1.2.2 冠心病診斷：采用Judkins 法行選擇性左、右冠狀動脈造影，分別對左冠狀動脈主干、前降支、回旋支以及右冠狀動脈狹窄程度進行評價，以任何冠狀動脈狹窄≥50%作為評價指標。采用通用的 Gensini 評分法[11]對病變程度進行定量分析同時評估左心室射血分數(LVEF)。隨訪分析患者的一般性臨床資料以及記錄可能發生的心血管事件的類型和確切時間等。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較 2組年齡、性別比、吸煙史、糖尿病患病率、高血壓病患病率、NLR 水平、LVEF和BNP等指標差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 Gensini評分低分組與高分組的臨床資料比較

2.2 多元logistic 回歸分析 高NLR值(OR：3.302，95%CI：2.208～4.940，P=0.000)、吸煙(比值比 OR：3.112，95%CI：1.408～6.879，P=0.005)、年齡(OR：1.075，95%CI：1.031～1.120)均為冠脈嚴重病變程度的獨立預測因子。見表2。

2.3 相關性分析 對NLR與Gensini評分進行相關性分析，二者差異有統計學意義(r=0.477，P=0.000)。

表2 冠脈病變嚴重程度的多因素Logistic回歸分析

2.4 心血管終點事件 對206例入組患者隨訪5年，共有 45例發生心血管終點事件。其中，包括心源性死亡2例、出現不穩定型心絞痛住院30例、出現心肌梗死住院7例、再次接受PCI術6例、接受GABG術1例、出現心衰住院6例。按照心血管終點事件的發生與否，將上述患者分成事件組(n=45 例)與非事件組(n=161 例)。2組患者的性別構成比、年齡、吸煙史、飲酒史等基礎性資料方面差異無統計學意義(P>0.05)；事件組糖尿病患病率、NLR 水平、BNP水平明顯高于非事件組(P<0.05)。見表3。

表3 事件組與非事件組的臨床資料比較

2.5 ROC曲線 通過作ROC 曲線探索NLR 對NST-ACS患者PCI術后再發心血管事件的預測價值，顯示NLR 的曲線下面積(AUC)為 0.682(95%CI：0.594～0.770，P<0.05)，根據約登指數當NLR為2.615時，其診斷效率最高，敏感性指標為73.3%，特異性指標為 60.2%。見圖1。

圖1 NLR對NST-ACS患者PCI術后的心血管事件的預測價值

3 討論

NLR綜合了中性粒細胞及淋巴細胞的平衡狀態，它在心血管疾病及其預后中的預測價值會更高更[4,5]。Horne 等[4]研究發現，淋巴細胞水平會隨著中性粒細胞的增多而相應減少，進而針對于ACS的不良預后發揮一定的預測價值。而我們的前期工作亦支持NLR與冠狀動脈病變程度相關且與短期的臨床事件相關[11-14]。本研究通過對206例冠狀動脈造影且行PCI治療的患者外周血NLR 進行統計分析，結果顯示NLR可以作為NSTE-ACS的獨立危險因素，這也同樣驗證了“炎性假說”在冠心病中發揮著重要的作用這一觀點[1]；同時本研究發現NLR對NST-ACS患者PCI術后的遠期心血管事件的發生具有預測價值，且NLR簡單易得，值得在臨床上引起重視。而NLR參與動脈粥樣硬化的形成、進展可能的機制為：(1)加重局部炎性反應，使斑塊趨向于不穩定狀態。隨著局部炎性反應的增強，誘使動脈粥樣硬化斑塊向不穩定性的狀態進行轉化[15]。另外，Roy等[16]研究發現，中性粒細胞可以在微血管壁進行黏附，可以通過釋放白三烯B4和血栓素B2來收縮血管并且聚集血小板，從而妨礙心肌梗死后微血管的再灌注過程。其還可以通過釋放中性蛋白水解酶和過氧化物酶、組織凝血酶等物質，直接損傷血管內皮細胞和周圍的心肌細胞，從而擴大了心肌梗死面積。Naruko 等[17]研究發現，中性粒細胞可以釋放血管活性因子，通過刺激血管再生以參與心肌梗死后的重構。(2)減少淋巴細胞：當發生冠心病相關的胸痛癥狀以及穩定型心絞痛和NSTE-ACS 到ST 段抬高型心肌梗死時，淋巴細胞計數水平會出現顯著下降。而且，我們還發現在急性心肌梗死發生后，CD4淋巴細胞亞型計數也顯著降低，推測其與較低的左心室射血分數密切相關，而ACS的應激狀態使血液兒茶酚胺與糖皮質激素水平增高會加重這一過程。(3)整合效應：NLR將這兩種細胞亞群對冠心病及預后的預測作用整合為一個高效的獨立危險因素[18-20]。本研究不僅證實了NLR與冠脈病變嚴重程度呈正相關，是冠脈嚴重程度的獨立危險因素，更值得一提的是對于再發性心血管事件的預測也有指導價值。當NLR值為2.615時就具有最高的診斷效率，其敏感性和特異性指標分別達到了73.3%和60.2%。這對于基層臨床工作者對于NST-ACS患者冠脈病變程度及危險分層具有一定的指導意義。

綜上所述，NLR是NST-ACS的獨立危險因素，對冠脈病變程度與心血管事件預測臨床價值較高，對心血管事件的再發有一定干擾作用。本研究也有不足之處，如總樣本量偏少，PIC治療未進行細化分析等。