CT引導下經皮肺穿刺活檢術對菌陰不典型肺結核的診斷分析

胡國勛，鄭曉娜

信陽市中心醫院醫學影像科，河南 信陽 210029

目前，肺結核患者的數量正在逐年增加，但某些特殊患者在體征、癥狀和胸透方面的表現往往與一般肺結核不同，常規三次痰涂片及一次痰培養的涂片也均為陰性，即所謂的“菌陰不典型肺結核”，給臨床上檢查和確診帶來了不小的難度［1］。有研究表明，菌陰肺結核菌是造成肺結核病流行的重要因素，如何正確、快速的確診菌陰不典型肺結核患者成為了眾多醫師共同探討的話題［2］。近年來，CT影像技術的發展使得CT引導下經皮肺穿刺活檢技術成為了一種新型的、有效的菌陰肺結核診斷方法，但其臨床應用價值仍需進一步研究［3-4］。本研究對CT引導下經皮肺穿刺診斷菌陰不典型肺結核的病例進行了臨床學和病理學分析，并對最終確診結果和成功率進行了統計分析，為臨床上應用CT 引導下經皮肺穿刺術診斷菌陰肺結核提供了理論依據。

1 對象與方法

1.1 納入排除標準

1.1.1 納入標準：（1）菌陰性肺結核的診斷標準［5］：①經過3次以上的痰涂片和痰培養均為陰性；②影像學檢查及腫瘤標志物檢查未能明確診斷和病灶；③經皮肺穿刺術后病理活檢為結核病變；（2）取得研究對象的知情同意；（3）患者伴有不明顯的臨床表現，如咳嗽、咯血、低熱、盜汗等。

1.1.2 排除標準：（1）因肺大泡、嚴重咳嗽不能控制的穿刺者；（2）具有肺血管畸形、肺動脈瘤的患者；（3）具有嚴重的心肺功能障礙的患者；（4）具有嚴重的凝血功能障礙、大咯血的患者。

1.2 研究對象

選取信陽市中心醫院傳染病科和呼吸內科2014年4月—2017年7月收治64例高度懷疑為菌陰不典型肺結核患者進行回顧性分析。男42 例、女性22 例，年齡43～73 歲，平均年齡（56.7±8.8）歲，平均病史（6.0±2.0）年。合并癥：慢性阻塞性肺疾病21例、糖尿病7例、高血壓16例。

1.3 CT引導下穿刺方法

所有病例在手術前均應進行常規的心電圖和血常規檢查，檢查結果均無問題后拍攝胸胸正側位X光片，配合CT圖確定穿側部位并計算深度。局部注射利多卡因后麻醉，并常規消毒鋪巾。CT（Lightospend16 層螺旋CT，美國GE公司）導引下用自動切割活檢針（Quick-Core 型，美國COOK公司）在設定深度位置進針3～4針，割取活檢組織后分作兩份；一份迅速采用10%甲醛溶液固定后送病理檢查，另一份放入無菌試管中等待組織培養，同時取穿刺液涂玻片后送檢。手術完畢后拔除穿刺針，穿刺點進行局部消毒并清理。

1.4 診斷標準

對CT 引導下經皮肺穿刺組織進行病理學活檢，以最終臨床及病理學檢查結果作為金標準，計算CT 引導下經皮肺穿刺診斷菌陰不典型肺結核的診斷學效能指標。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 64例CT引導下肺穿刺患者的臨床癥狀分布情況

64例高度懷疑為菌陰性不典型肺結核患者的伴有的臨床表現為咳嗽87.50%、咯痰79.69%、發熱65.63%、胸痛32.81%，其中4例患者無明顯的臨床癥狀，見表1。

表1 64例CT引導下肺穿刺患者的臨床癥狀分布情況

2.2 穿刺及穿刺后病理檢查情況

64例高度懷疑的菌陰性不典型肺結核患者均成功的完成經皮肺穿刺，穿刺成功率100%，獲取組織標本64 例，經標本合格性評價，標本合格率100%。其中穿刺診斷肺結核53 例、診斷肺癌4 例、肺炎24 例、間質性肺疾病2例、塵肺1例，臨床最終確診情況，見表2。

表2 臨床確診及CT引導下穿刺診斷結果 例

2.3 診斷學評價

根據表3計算診斷學相關指標：CT引導下經皮肺穿刺病理診斷結果與臨床確診結果比較，診斷的一致性kappa值為0.783、P＜0.001，根據表3 計算CT 引導下經皮肺穿刺診斷菌陰性不典型肺結核的靈敏度為94.55%、特異度為88.89%、漏診率為5.45%、誤診率為11.11%。

表3 CT引導下穿刺診斷結果的診斷學效能評價 例

2.4 穿刺并發癥

CT引導下經皮肺穿刺的64例患者中，其中發生氣胸3例、穿刺后咯血1例、皮下氣腫2例、穿刺部位出血4例，并發癥率為15.63%。

3 討論

菌陰肺結核具有一定的傳染性，凡與其接觸的患者均有10%～20%的幾率感染肺結核，是現在結核病廣發的重要因素之一［6］。有研究表明，60%的在菌陰肺結核患者在長期得不到治療后會向菌陽肺結核轉變，成為真正的肺結核。而菌陰肺結核患者的病狀癥、體征、胸部X線表現并不明顯，這給臨床上醫生正確確診帶來了難度［7-8］。雖然中華醫學會結核病學會2001 年在《肺結核診斷和治療指南》中制定了菌陰肺結核的診斷標準，但在臨床上仍然不可避免地存在著誤診、漏診情況，耽誤了治療肺結核病的最佳時機，導致結核病情的加重［9-11］。傳統的菌陰肺結核的診斷方法是采用病理檢查和組織培養聯合的方式來進行，需要對患者進行四次涂片檢查，方式復雜且誤診率極高。因此，如何正確、高效的診斷菌陰肺結核的問題一直困擾著廣大肺結核防治工作者［12-14］。

近年來，隨著CT 影像技術的發展，CT 引導下經皮肺穿刺技術開始廣泛應用，有許多文獻報道采用此技術進行菌陰不典型肺結核診斷［15］。CT 引導下經皮肺穿刺技術掃能清晰掃描肺部病變組織，并能精確引導穿刺針準確定位進針部位和深度，提高了診斷準確率［16］。為進一步探討CT 引導下經皮肺穿刺技術對菌陰不典型肺結核的診斷價值，本研究對選64例高度懷疑為菌陰不典型肺結核患者并接受CT 引導下經皮肺穿刺活檢術診斷的病例進行了分析，對診斷結果進行了臨床學和病理學評價。研究結果表明，所有菌陰性不典型肺結核患者均成功的完成經皮肺穿刺，且標本合格性達100%，說明此技術的臨床可操作性較強。對CT 引導下經皮肺穿刺病理診斷結果與臨床確診結果進行比較后發現，CT 引導下經皮肺穿刺診斷菌陰性不典型肺結核的漏診率和誤診率明顯降低，說明此技術診斷準確性較高，具有較高的臨床價值。但本研究結果發現，CT 引導下經皮肺穿刺活檢也有一定的并發癥，CT 引導下經皮肺穿刺的64例患者中發生氣胸3例、穿刺后咯血1 例、皮下氣腫2 例、穿刺部位出血4 例，并發癥率為15.63%，這可能與穿刺中所用醫療器械或醫師的操作技術有一定的關系。本研究限于研究樣本的不足，對于如何降低并發癥的發生率以及如何更好地處理術中出現的并發癥仍需要進一步研究。

綜上所述，CT 引導下經皮肺穿刺活檢術對菌陰不典型肺結核的診斷準確、高效，方法便捷、操作簡單，雖有一定的并發癥產生，但卻不失為一種安全有效的微創診斷技術。