整合式心理干預對低位直腸癌造口患者社會適應能力的影響*

李 琴，李永紅，趙 磊，馬 翠，吳 靜，李婧睿，呂 鵬

1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563003；2.遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 563003；3.瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，其中70%～80%為低位直腸癌［1］，Miles手術是治療低位直腸癌的標準術式之一［2］，常需在左下腹建立永久性腸造口［3］。研究顯示我國的腸造口患者的社會適應能力處于中低水平［4-5］，國際造口組織指出負性情緒可直接影響患者的社會適應能力，因此關注腸造口患者的心理健康顯得尤為重要［6］。整合式心理干預是結合多種心理治療方法和手段的心理護理模式，國外學者Wei D 等［7］運用該模式對乳腺癌患者進行心理指導，取得顯著成效。國內學者將整合式心理干預用于腦梗死患者［8］和脊髓損傷患者［9］的心理護理，結果顯示觀察組患者心理狀態、社會適應能力明顯優于對照組。但關于整合式心理干預在腸造口患者的社會適應方面的應用仍少有報道，筆者運用整合式心理干預對100例低位直腸癌造口患者進行指導，探討整合式心理干預對腸造口患者社會適應能力和病恥感的影響，以期為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遵義醫學院附屬醫院低位直腸癌造口住院患者100 例，其中男性68 例，女性32 例，平均年齡（53.88±8.76）歲。將符合納入標準的患者隨機分為對照組和觀察組每組各50 例，觀察組中男38 例，女12 例，平均年齡（53.73±8.94）歲；對照組中男30 例，女20 例，平均年齡（54.0±8.58）歲，兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）術前直腸鏡活檢已確診為直腸癌；（2）腫瘤下緣距離齒狀線＜5 cm［10］，外科手術方式為Miles 術；（3）無心肝腎等嚴重功能障礙者，無精神系統疾病者；（4）自愿參與并配合本研究者。排除標準：（1）有認知障礙的患者；（2）合并嚴重軀體疾病；（3）主動申請退出本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：責任護士對患者進行常規疾病治療和健康指導，包括飲食、運動、造口袋的佩戴、更換等。

1.2.2 觀察組：觀察組在常規護理基礎上采用整合式心理干預模式進行護理。包括預防性心理干預（信息支持、情感支持、評估支持）和支持性心理干預（支持性心理治療、放松訓練、音樂治療）。（1）信息支持。通過講座、發放相關宣傳手冊、ppt 等形式給患者詳細講解低位直腸癌患者腸造口術的重要性及術后的適應過程，使患者正確認識“人工肛門”——造口只是取代肛門而正常排便的通道，對人體的健康、排泄無明顯影響。幫助患者建立新的觀念和正確的認知，減輕疾病帶來的恐懼與焦慮，積極引導患者正確面對造口，緩解對造口的排斥心理；開展病友座談會，將4～5位造口患者自由組成一個小組，主要交流在造口護理時遇到的問題以及相應的解決方法，相互給予支持與鼓勵。（2）情感支持。與患者建立友好關系，取得患者信任，采用開放式提問，認真傾聽，評估患者的心理狀態，從患者的角度出發，給予安慰、理解、同情，并制定出合理的心理輔導方案和解決問題的辦法。在日常護理過程中告知患者治療進程，讓患者明白下一步該做什么，不至于對自己的病情一無所知。在患者更換造口袋時，囑患者勿著急，指導患者按照標準更換流程［11］一步一步完成，對于不熟練的操作步驟應加以強化訓練。（3）評估支持。每兩周請患者填寫情緒問卷調查表，動態了解患者的心理狀況，根據問卷結果指導后續護理方案的制定，并及時糾正患者的錯誤認知和負性情緒。（4）支持性心理治療。 人工肛門使患者形象欠佳，著裝受到一定程度的限制，造口袋內大便散發出的異味使患者自卑、情緒低落，甚至有意疏遠朋友、配偶［12］，因此迫切需要心理支持治療。為患者提供包括“解釋、鼓勵、承諾（保證）、指導、宣泄、促進環境的改善”等六方面內容的支持性心理治療。①解釋：是對患者存在的各種問題予以科學合理的解釋，與患者進行雙向互動，對患者采用開放式提問，例如：您還有什么不清楚的地方嗎？您對哪一方面的信息最為關注等。②鼓勵：在護理過程中運用鼓勵技術，通過語言鼓勵患者進行自我探索和改變，利用“講下去”、“還有嗎”等詞語鼓勵患者深入講解自己的心理活動，以便進行準確的剖析其內心活動。③承諾（保證）：協助患者明確自身價值觀，指導其按照自己想要的生活方式及態度并有意識地將價值觀貫穿于自身生活中，并承諾付諸于行動，實現目標。④指導：教會患者應對疾病的方式，如何適應疾病給自身帶來的改變，妥善地安排生活和處理好人際關系，避免形成孤僻的性格。⑤宣泄：認真傾聽患者敘說自己經歷的的事件和內心感受，不隨意打斷，對患者表示同情、理解，達到較好的宣泄效果。⑥促進環境的改善：減少治療環境中視、聽、觸、溫痛覺等對患者的惡性刺激，保持治療環境安靜舒適，提高患者對信息的接受能力。（5）放松訓練。①冥想：患者平躺在床上，在柔和的音樂背景下，指導患者閉上雙眼，深呼吸，然后想象自己正處于海邊、草原等美好的場景。②呼吸放松訓練：用鼻子慢慢吸氣，想象“氣體順著鼻腔順著氣道進入腹部”腹部隨著吸入的氣體不斷增加慢慢鼓起來，吸足氣后屏息2 s，再由鼻腔緩慢呼出。（6）音樂治療。音樂療法是非藥物治療中最經濟有效的方法［13］，囑患者平臥于床上，先安靜休息5～10 min，閉上眼睛，播放能使人放松的柔和音樂，音量不宜過大，50 分貝較為適宜［14］，使患者進入放松狀態，每天1 次，每次30 min，患者出院后可自行用該方法調節自己身心狀態。

1.3 評價指標

1.3.1 癥狀自評量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）［15］：評估兩組患者的社會適應能力，SCL-90表包括9個分量表，分別是軀體化（12 個條目）、強迫癥狀（10 個條目）、人際關系敏感（9個條目）、焦慮（10個條目）、抑郁（13 個條目）、敵對（6 個條目）、恐懼（7 個條目）、偏執（6 個條目）和精神病性（10 個條目）。每個分量表采用5級計分法，0 分=“不嚴重”，1 分=“不太嚴重”，2 分=“中等嚴重”，3 分=“嚴重”，4 分=“非常嚴重”，評分越高則患者不良心理情緒越嚴重。

1.3.2 社會影響量表（Social Impact Scale，SIS）［16］：此量表包括社會排斥（9個條目）、經濟歧視（3個條目）、內在羞恥感（5 個條目）、社會隔離（7 個條目）4 個維度，一共24個條目。條目采用1～4分制評分，總分96分。各維度分數之和越高則患者感知的病恥感程度越重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者社會適應能力比較

實施整合式心理干預后觀察組患者在強迫癥狀、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、精神病性方面評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；在軀體化、恐怖、偏執方面與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者的病恥感評分比較

觀察組病恥感評分（39.14±11.35）明顯低于對照組（41.511±11.62），差異有統計學意義（t=6.14，P＜0.05）。

3 討論

低位直腸癌因其特殊的發病部位，導致大部分的患者需要行永久性腸造口手術。腸造口術在一定程度上延續了患者的生命，但同時也影響了患者的生活方式、社會交往和性生活，降低了患者的社會適應能力和生活質量［17］。由于生理結構、身體形象的改變、排便方式的轉換，患者極其害怕在人們面前暴露自己的“弱點”，害怕別人會因為造口的存在而嫌棄、嘲笑自己，在身體和心理上都受到嚴重的打擊，產生自卑心理甚至拒絕社會交往［18］，增加了患者的精神壓力。研究表明，負性心理狀態不利于身體健康和疾病的恢復［19-21］，腸造口的特殊性使多數患者心理負擔重，影響疾病康復［22］，因此，醫務人員在治療疾病的同時還應注重心理的康復，協助患者建立良好的人際關系和心理狀態，提高社會適應能力。本研究對照組給予常規護理，觀察組在對照組的基礎上采取整合式心理干預，結果顯示，觀察組在強迫癥狀、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、精神病性方面低于對照組，且觀察組的病恥感評分明顯低于對照組。提示通過整合式心理干預刺激腸造口患者精神層面的反應，可以減輕腸造口患者的心理負擔，調整心理狀態，提高社會心理適應能力。分析其可能的原因為：醫務人員根據患者所處的心理狀態、需求為其采取不同的心理干預技術，消除患者自卑、焦慮、抑郁等負性情緒，增強戰勝疾病的信心。

表1 兩組患者社會適應能力比較（） 分

表1 兩組患者社會適應能力比較（） 分

組別軀體化強迫癥狀人際關系抑郁焦慮敵對恐怖偏執精神病性觀察組（n=50）1.37±0.20 1.57±0.24 1.74±0.21 2.06±0.58 2.11±0.42 2.12±0.49 1.65±0.25 1.68±0.31 1.60±0.26對照組（n=50）1.40±0.20 1.77±0.40 2.26±0.49 2.54±0.54 2.54±0.49 2.46±0.55 1.71±0.30 1.70±0.34 1.72±0.35 t P-1.08-3.86-9.05-6.28-7.01-4.80-1.48-0.43-2.46 0.28 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.14 0.67 0.02

綜上所述，整合式心理干預在低位直腸癌造口患者的社會適應能力方面具有明顯的臨床應用價值，加強患者的心理干預，可以適當提高患者的心理承受能力，妥善調整負性情緒，降低病恥感，增強重新適應社會的信心與決心，但是本研究樣本量較少，且未進行長期隨訪，有待進一步研究。