心臟術后患者譫妄的危險因素分析

李夢嘉

南京市中醫院/南京中醫藥大學附屬南京中醫院，南京 210022

譫妄以急性發病、意識及注意力轉換障礙為特征的臨床綜合征，其主要表現為意識層面、注意力轉換、思維、認知、定向、記憶和睡眠-覺醒周期的紊亂［1］。隨著手術技術的不斷發展，更多的患者可以接受心臟手術治療，譫妄是心臟術后常見的并發癥之一，有研究報道，其發生率為 13.5%～4 1.7%［2-4］。譫妄是心臟術后康復進程的嚴重不良事件之一，會增加圍手術期并發癥發生率及死亡率，產生多種不良的預后［5］。全面了解術后患者譫妄發生的危險因素，通過積極的處理措施管理調整可干預因素，達到預防的目的。本研究回顧性分析2016 年6 月—2019年9月間河南省人民醫院心外科收治的120例心臟手術患者的臨床資料，分析譫妄的發生率及其危險因素。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

選取南京市中醫院重癥醫院科于2016年6月—2019年7月間收住的心臟術后患者120例。其中男性62例，女性58 例 ，入組患者年齡符合正態分布，平均年齡（50.26±10.27）歲。發生術后譫妄 31 例 ，發生率為25.8%。納入標準：（1）于2016 年6 月—2019 年7 月間全麻下行心臟瓣膜置換術、主動脈夾層、冠狀動脈搭橋等心臟外科手術患者；（2）患者年齡≥18周歲；（3）患者術后順利麻醉蘇醒且生命體征平穩；（4）無嚴重影響生活質量的內科疾患。排除標準：（1）術前已被診斷出患有某種精神障礙疾病的患者；（2）藥物、酒精濫用史，肝腎功能異常者，神經外科手術史；（3）意識嚴重障礙的患者；（4）未簽署知情同意書的患者。

1.2 譫妄評估

首先采用里士滿躁動/鎮靜量表（The Richmond Agitation-Sedation Scale， RASS） 評估意 識 水平，RASS 評分為-4 或-5 分時，表明患者意識深度障礙，暫停評定。待評分在-4以上時，則進行第二步譫妄評估。采用國內外公認的ICU 譫妄最佳診斷工具—CAM-ICU（Confusion Assessment Method-ICU）量表進行評估。診斷標準：（1）急性起病，出現病情波動；（2）注意力障礙；（3）思維無序；（4）意識水平改變。若患者同時出現（1）和（2）并出現（3）（4）中任意一項，則診斷為譫妄。

1.3 觀察因素

記錄圍手術期相關指標：（1）一般資料：性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、房顫、慢性阻塞性肺疾病等）；（2）術中資料：手術時間、體外循環；（3）術后資料：術后疼痛，術后低氧、術后高碳酸血癥。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，多組均數比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic 回歸。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果

將患者圍手術期指標以是否發生譫妄進行分組，單因素分析結果顯示：譫妄組與非譫妄組在年齡、術前房顫、手術時間、術后疼痛等方面有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 譫妄發生與否的單因素分析 例

2.2 多因素分析結果

根據研究結果將年齡、術前房顫、手術時間、術后疼痛等因素納入logistic 回歸模型，結果顯示，年齡、手術時間及術后疼痛為術后譫妄發生的獨立危險因素，見表2。

表2 術后譫妄發生的多因素分析

3 討論

手術是治療心臟外科疾病的重要乃至唯一的方法，而術后譫妄是心臟手術常見的術后并發癥。本研究的譫妄發病率為25.8%，與既往研究基本相符［2-4］。譫妄是術后30 d及術后6個月死亡率過高的預測因子［3-4］，嚴重程度及持續時間亦會影響預后及長期生活質量［6］。因此，心臟術后譫妄應引起臨床醫師的高度重視。

年齡被大多數學者證明為術后譫妄的高危因素［7-8］。主要原因在于老年人由于基礎疾病較多，生理機能的下降，對麻醉及手術耐受性及代償功能下降，術后易發生中樞神經系統功能紊亂引起譫妄。隨著年齡的增長，重要的中樞神經系統遞質，如乙酰膽堿、兒茶酚胺類、γ- 氨基丁酸等的分泌減少、紊亂可能是導致譫妄發生的重要原因［9］。有研究表明，老齡患者腦血流量減少，葡萄糖代謝率下降從而導致譫妄，而右旋美托咪啶可減緩這一過程，對治療術后譫妄均有積極意義［10］。

本研究顯示術后疼痛是譫妄發生的獨立危險因素。疼痛是機體對傷害刺激的一種急性應激反應，可導致神經內分泌功能的紊亂，其中皮質醇的過度分泌可導致主導情緒管理的海馬皮層功能紊亂，從而引發譫妄［11］。術后疼痛還可能通過影響患者的睡眠節律及睡眠結構導致激素的異常分泌從而引起譫妄。另外術后疼痛可能給患者帶來生理、心理多方面的影響，引發焦慮、抑郁、躁狂、失眠、健忘等多種情緒障礙及行為的改變。

心臟外科手術由于體外循環、主動脈阻斷等要求具有精細復雜，手術時間較長等突出特點。隨著手術時間的延長，術中出血、局部滲血、體液丟失較多，機體缺血缺氧可能性增大，產生強烈的應激反應，一方面中樞神經系統去甲腎上腺異常釋放，腦部興奮性增強，可導致譫妄的產生［12］；另一方面機體釋放大量炎性因子，炎性因子可透過血腦屏障造成中樞炎性反應、中樞神經元損傷，造成其功能障礙，導致譫妄發生［13-15］。術中出血、局部滲血的增多可導致術后貧血。有研究表明貧血可引起術后譫妄［16-17］。

國內外關于術前合并內科慢性疾病對術后譫妄的影響尚無定論。任艷萍等認為合并慢性疾病患者對手術及麻醉的耐受力較差，術后可能發生代謝產物蓄積吸收，繼而引起腦部功能障礙［18］。而王娟等，Jiang等［19-20］認為合并內科慢性疾病與術后譫妄并不相關。我們的研究顯示房顫在譫妄及非譫妄患者中具有顯著差異，但包括房顫在內的高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病都不是術后譫妄的獨立危險因素。本研究樣本量較小，若擴大樣本量或將納入標準嚴格細分，可以得到兩者更明確的關系。

綜上所述，術后譫妄不是單一因素引起，而是圍手術期中各種因素相互作用的結果。年齡、手術時間及術后疼痛為術后譫妄發生的獨立危險因素。老齡患者更易發生術后譫妄，縮短手術時間及術后有效鎮痛可減少譫妄的發生。