改良腹部輪換注射位卡在皮下注射低分子肝素中的應用

張麗娟，黃俠俠，夏彩芬*

（張家港市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215600）

低分子肝素是近年來全球應用最廣泛的抗凝藥物[1]，是20世紀70年代發展起來的一種新型抗凝藥物。與肝素相比，它具有生物利用度高、半衰期長、抗栓作用強、出血反應少等優點[2]。據文獻報道在傳統規范操作下，低分子肝素皮下注射致皮下出血的發生率為34%～87%[4]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所選我科2017年4月～2018年4月住院患者120例，符合caprini評分≥3分，屬于發生VTE中危以上。納入標準：年齡≥18歲；無肝素過敏史；血小板計數、凝血酶時間、肝腎功能指標均正常。腹部皮膚無損傷、疤痕、皮疹、刺痛或擦傷色素沉著；采用低分子肝素注射療法，皮下注射時間≥7天。

排除標準：患者精神疾病，無法配合治療；在研究期間，腹部同時注射兩種以上藥物者；因腹部手術入我科有切口者；入科3個月內有使用肝素類藥物史或使用溶栓藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等；有血液系統疾病影響凝血功能者；合并嚴重的腎功能不全；有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血性腦血管意外等）。

1.2 分組方法

采用隨機平均分組法分為6組，A1組：常規注射法（qd注射）共注射次數160次；A2組，常規注射法（q12h）注射次數280次；B1組：十字輪換注射法（qd注射），共注射次數160次；B2組：十字輪換注射法（q12h注射），共注射次數280次；C1組：改良表腹部輪換注射法（qd注射），共注射次數160次。C2組：結果顯示，改良腹部輪換注射位卡所致的皮下青紫及硬結發生率明顯低于其他兩種方法。并且十字輪換注射法與常規注射法。

1.3 注射方法

所有患者采用同一注射標準，即直接使用預裝藥液（依諾肝素鈉）進行注射，注射前不用排氣，針筒內有預留0.1 mL空氣，氣泡在上。選擇部位均為腹部，有研究提出由于腹部面積大且皮下脂肪層較厚,毛細血管相對較少且組織疏松,臍周有豐富的腹壁血管網,利于藥物吸收,所以均首選腹部[5]。選擇好注射部位后，一手用食指和大拇指捏起皮膚，另一手針尖朝下垂直進針，深度為針尖長度的1/2～2/3，不抽回血，用拇指按壓抗凝針劑頂端，緩慢推盡藥液10秒，停留10秒，拔針，不按壓。q12h皮下注射定位卡標有1號～31號對應的注射點，同時標有日和夜，如下圖所示。臨床護士將肚臍孔對準肚臍位置，根據當日日期選擇對應的數字，在數字的小孔內用安爾碘棉簽在孔中央畫點做標記，拿去定位注射卡，再進行消毒注射。

1.4 觀察指標

觀察皮下青紫程度：因低分子肝素皮下注射后發生皮下淤血的高峰在48 h后[7]。患者每次注射48小時后由兩名不知情的護理人員觀察腹部皮下出血情況。如有皮下青紫，用軟尺測量青紫的直徑，單位是“mm”，在相應出血部位進行標記，記錄在記錄表上，直至停止低分子肝素皮下注射后48小時。

根據表1測量皮下出血程度。

表1 皮下出血程度評估表[8]

每組病人皮下青紫發生率：每組病人注射后皮下青紫數與注射總數之比。

觀察皮下硬結程度：注射48小時后由兩名不知情的護理人員觀察腹部硬結情況。用軟尺測量最大皮下硬結直徑，單位是“mm”，在相應硬結部位進行標記，記錄在記錄表上。

根據表2測算皮下硬結的程度

1.5 統計學方法

利用SPSS 19.0軟件對研究中的數據進行了分析和處理。性別比例、不良反應發生率等。結果表明，平均值±標準差用作表示測量數據的方法（平均年齡等），t作為組間數據進行測試。比較后，當P＜時，獲得P＜0.05具有統計學意義。

2 結 果

將三組的qd皮下注射依諾肝素鈉48小時后皮下青紫、硬結發生率比較，C1組與其他兩組比明顯更低，比較得出的結果具有統計學意義（P＜0.05），同時B1組的發生率也要低于A1組，組間差異明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 qd皮下注射依諾肝素鈉48小時后皮下青紫、硬結發生率比較[n（%）]

將三組的q12h皮下注射依諾肝素鈉48小時后皮下青紫、硬結發生率比較，C2組與其他兩組比明顯更低，比較得出的結果，差異有統計學意義（P＜0.05），同時B2組的發生率也要低于A2組，組間差異明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。表3 q12h皮下注射依諾肝素鈉每48小時后皮下青紫、 硬結發生率比較[n（%）]

注：*與A2組相比，P＜0.05；^與B2組相比，P＜0.05.

3 討 論

ICU患者由于病情危重、各種創傷、手術后、各種置管、呼吸機使用后，患者需要長期臥床不能下床活動，長期臥床使血流速度減慢，血液處于高凝狀態。

結果表明，改良腹部旋轉注射位置卡引起的皮下紫紺和硬結的生率明顯低于其他兩種方法。交叉旋轉注射和常規注射也有不同。同樣注射方法q12h，注射時出現皮下挫傷和硬化該比率略高于qd注射。通過該卡的應用，定位準確，減少了隨機選擇部件的情況;可以保證每個注射點之間的間距>；2 cm，有效避免2周（qd卡）、1周（q 12h卡）重復注射，使腹腔注射部位均勻，有效避免同一注射點。由子注射引起的皮下藥物濃度太高，毛細血管被破壞以增加出血的可能性。

從而降低注射部位皮下出血和硬結的發生率；減少護士在操作中反復交接帶來的工作量和麻煩，可行性強，達到統一規范操作方法，每個患者床位放置一張注射定位卡，讓護士可以隨手取用，易被護士接受。