術前ICG對肝癌患者術后護理指導的研究

曹惠瑋，肖雅楠，謝艷會*

（中南大學湘雅醫院 肝臟甲狀腺外科，湖南 長沙 410008）

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率在全球范圍內仍居高不下[1,2]。隨著多種治療方式的出現，肝癌的治療獲得了快速發展；但是包括肝切除及肝移植在內的手術治療仍是肝癌治療的一線治療方式[3,4]。但是，我國肝癌高發的主要病因是肝炎病毒感染[5]，絕大多數部分在診斷肝癌時常合并有肝硬化，肝臟儲備功能受損，肝切除術后肝功能衰竭（posthepatectomy liver failure, PHLF）是常見的、兇險的并發癥，具有極高的發病率及死亡率[6-8]。因此圍手術期對肝癌患者進行充分的肝臟儲備功能評估，根據患者的具體情況制定具體的臨床護理方案，促進肝癌患者術后的恢復具有重要的臨床意義。

吲哚菁綠（1ido eyanine green，ICG）靜脈注入后選擇性地被肝細胞攝取，再逐步排入膽汁中，不經腎臟排泄，不參與腸肝循環, 也不能回流到肝淋巴系統，是反映肝臟儲備功能的理想色素。ICG清除實驗是目前最能反映有功能肝細胞量的評估方法, 與單項常規生化檢驗比較具有一定的優勢。當ICG滯留率＞10%時，大多說明肝功能受損, 此時常規生化檢驗正常亦不能排除肝功能已經受到損傷。在本研究中，我們通過研究術前ICG對肝癌患者肝切除術后護理工作的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年3月中南大學湘雅醫院肝臟外科收治的診斷為原發性肝癌的患者54例, 排除轉移性肝癌、再次手術、術前合并有靜脈血栓，不適合手術或者射頻治療的病人。收集所有入組患者的性別、年齡、腫瘤個數、治療方式（肝切除術、射頻消融術）、術前血小板計數、血清白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、凝血酶原時間、ICG、術后禁食時間、術后VTE評分、術后壓瘡評分等一般臨床護理資料；以及根據患者術后的病理診斷收集腫瘤大小、腫瘤個數、腫瘤分化程度、病理診斷等數據。

術前宣教：術前研究者向所有入組患者進行同樣宣教，包括疾病及手術相關知識、手術方式、術中術后注意事項等，說明術后可能出現的并發癥，增強患者的自信心，消除因手術帶來的恐懼心理。

術前ICG測定：采用DDG-3300K肝臟儲備功能分析系統為54例肝病患者進行ICG清除試驗檢測。檢測前常規禁食禁飲4小時，根據患者身高，體重計算吲哚箐綠用量，所用藥物為吲哚箐綠注射液（國藥準字H20073073）

圍手術期準備：術前全面的評估所有入組患者的肝臟儲備功能，對于肝功能不全的患者進行護肝等對癥治療，做好術前準備。術后給予常規護肝，營養支持等對癥治療，維持水電解質，酸堿平衡，嚴密觀察患者病情及生命體征變化，并收集術后VTE以及壓瘡評分，術后禁食時間等臨床數據。

1.2 統計學方法

數據采用SPSS 20.0及Graphad 統計學軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料進行x2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般臨床病例資料

在入組的54例原發性肝癌患者中，男性81.48%（n=44）,年齡為（55.33±11.35）歲，合并有乙型肝炎的患者64.81%（n=35）,血小板（128.73±63.77）*109/L，血清白蛋白為（39.92±6.16）g/L，ICG為（10.61±9.84）%。所有病例中接受肝切除患者有74.07%（n=40），其中開腹肝切除術53.70%（n=29），腹腔鏡下肝切除術20.37%（n=11），接受射頻消融術患者比例25.93%（n=14）。診斷為肝細胞癌患者68.52%（n=37）,腫瘤單發為83.33%（n=45）；腫瘤大小為（5.54±2.92）cm。術后禁食時間為（72.20±26.60）h，術后V T E 評分為（5.54±1.61）分，術后壓瘡評分為（14.59±1.65）分，導管評分為（17.75±15.99）分。見表1。

2.2 肝切除術（Hepatectomy）與射頻消融術（RFA）在ICG、術后VTE評分及術后壓瘡評分之間的比較（見圖1）

為了比較分析肝癌患者接受肝切除術及射頻消融不同治療方式對術后VTE評分及壓瘡評分之間的差異，從而對二者不同治療方式，在術前制定針對性的護理方案。從圖1中我們發現，RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術前ICG分別為（21.21±3.58）%，（6.91±0.65）%，且兩者之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖 1-A）；說明術前ICG可以指導手術方式的選擇，目前的研究認為ICG越高，說明肝臟儲備功能越差，病人不能耐受因肝切除而帶來的損傷，術后更容易出現肝功能衰竭甚至死亡。因此在臨床護理工作中，我們可對ICG高的患者進行射頻消融術前宣教，實現個體化，精準化護理。

RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術后VTE評分分別為（3.86±0.39）、（6.13±0.19）分，且兩者之間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（圖 1-B）；說明接受肝切除的患者更容易發生VTE，此部分在臨床護理中需要密切觀察患者VTE的發生，早期進行VTE宣教，提早預防。我們猜測出現這樣結果的原因可能有：（1）肝切除術手術時間長，手術打擊大；（2）肝切除術術中出血導致患者機體凝血功能增強；（3）肝切除術后由于疼痛，多種引流管等限制患者自主活動；（4）患者精神心理的改變。

RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術后壓瘡評分分別為（15.71±0.35）、（14.2±0.25）分，且二者之間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（圖1-C）；說明肝切除患者術后出現壓瘡風險增高，對于接受肝切除的患者術后需要提前進行護理干預，輔助患者翻身，加用氣墊床，鼓勵患者下床活動，心理安撫等措施降低患者壓瘡的發生率。我們猜測出現這一結果可能的原因有：（1）肝切除組患者由于手術時間長，術中出血多，手術打擊大導致患者術后更容易疲憊，臥床時間延長；（2）切口疼痛，留置引流管、尿管等妨礙患者主動下床活動；（3）肝切除術后患者在禁食前容易導致患者容易出現腹脹，患者主動下床活動減少。

表1 入組患者一般臨床病例資料（±s）

表1 入組患者一般臨床病例資料（±s）

項目 例數/SD±標準差性別 男 44女10乙型肝炎 陰性 9陽性 35腫瘤個數 單發 45多發 9治療方式RFA 14開腹肝切除 29腹腔鏡肝切除 11 Edmendson分級 I-II 13 III-IV 27肝硬化 無 18有25診斷 肝細胞癌 37膽管細胞癌 8年齡（歲） 55.33±11.35血小板（109/L） 128.73±63.77白蛋白（g/L） 39.92±6.16總膽紅素（μmol/L） 17.29±19.32直膽紅素（μmol/L） 8.66±12.04凝血酶原時間（s） 23.32±68.20 ICG（%） 10.61±9.84腫瘤大小（cm） 5.54±2.92排氣時間（h） 72.20±26.60術后VTE評分 5.54±1.61術后壓瘡評分 14.59±1.65導管評分 17.75±15.99

此外，我們還分析了RFA與Hepatectomy兩組患者在術前血小板計數，血清蛋白，總膽紅素，直接膽紅素，凝血酶時間等之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）

圖1 肝切除術與射頻消融術在ICG、術后VTE評分 及術后壓瘡評分之間的比較。

圖1-A：射頻消融與肝切除患者術前ICG比較。RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術前ICG分別為（21.21±3.58）%，（6.91±0.65）%，且二者之間差異有統計學意義（P＜0.01）；圖1-B，射頻消融與肝切除患者術后VTE評分比較。RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術后VTE評分分別為（3.86±0.39）、（6.13±0.19）分，且二者之間差異有統計學意義（P＜0.01）；圖1-C：射頻消融與肝切除患者術后壓瘡評分比較。RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術后壓瘡評分分別為（15.71±0.35）、（14.2±0.25）分，且二者之間差異有統計學意義（P＜0.01）。備注：RFA：射頻消融；Hepatectomy：肝切除術。**：P＜0.01，*：P＜0.05。

2.3 腹腔鏡肝切除（LR）與開腹肝切除術（HR）兩組患者在導管評分，腫瘤大小，禁食時間之間的比較（圖2.）

為了進一步分析腹腔鏡肝切除及開腹肝切除術二者對患者術后護理工作的指導，我們分析了LR與HR在管道評分，腫瘤大小，禁食時間之間的差異。

L R 組與H R 組肝癌患者術后管道評分分別為（13.82±0.68）、（16.79±0.64）分，且兩者之間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（圖2-A），說明接受開腹肝切除的患者出現管道脫落的風險更大，在實際的臨床護理工作中，更應該注重管道護理工作，防止患者術后管道脫落；同時向患者及患者家屬宣教管道作用，管道防脫等知識，避免因管道脫落導致的出血，腹腔積液等嚴重并發癥的出現。

LR組與HR組肝癌患者的腫瘤大小分別為（4.77±0.49）、（6.29±0.59）分，但二者之間差異無統計學意義（P=0.14）（圖2-B），說明肝臟腹腔鏡手術方式的選擇并未受腫瘤大小的影響，隨著腔鏡切肝器械及止血技術的不斷發展，腫瘤大小并不是影響腹腔鏡手術的因素。

L R 組與H R 組肝癌患者術后禁食時間分別為（54.0±4.64）、（78.76±5.06）h，且兩者之間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（圖2-C），說明接受腹腔鏡肝切除的患者禁食時間明顯縮短，胃腸道功能恢復較早。我們猜測可能的原因是：（1）LR組患者切口疼痛程度明顯低于HR組，術后患者可早期下床活動，促進胃腸道功能恢復；（2）LR組手術創傷小，患者術后胃腸道恢復時間縮短；（3）LR組患者因手術帶來的心理影響小，患者術后更容易配合快速康復護理工作，胃腸道功能可早期恢復。

圖2 LR與HR在導管評分、腫瘤大小及禁食時間之間的比較。

圖2-A：L R 組與H R 組肝癌患者術后管道評分分別為（13.82±0.68）、（16.79±0.64）分，且二者之間差異有統計學意義（P＜0.01）；圖2-B，LR組與HR組肝癌患者的腫瘤大小分別為（4.77±0.49）、（6.29±0.59）分，但二者之間差異無統計學意義（P=0.14）；圖2-C：LR組與HR組肝癌患者術后禁食時間分別為（54.0±4.64）、（78.76±5.06）h，且二者之間差異有統計學意義（P＜0.01）。備注：LR：腹腔鏡肝切除術；HR：開腹肝切除術，*：P＜0.05。

2.4 術前ICG與術后VTE評分及壓瘡評分之間的相關性分析（圖3）

為了繼續分析術前ICG對術后護理工作的指導作用，我們進行分析了術前ICG與術后VTE評分，術后壓瘡評分之間的相關性。圖3-A可以發現ICG與術后VTE評分之間具有相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），二者之間的相關性Y=-0.071*X+6.289。圖3-B可以發現ICG與術后壓瘡評分之間具有相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），二者之間的相關方程為Y=0.055*X+14.01。因此在肝癌患者術后護理工作中，我們可以通過術前ICG預測術后VTE、壓瘡評分，分析患者術后出現VTE，壓瘡的風險，術前進行相關護理預防宣教，術后嚴密護理，預防VTE及壓瘡的發生，提高肝癌術后的臨床護理質量。

圖3 術前ICG與術后VTE評分及壓瘡評分之間的相關性分析。

圖3-A：ICG與術后VTE評分之間具有相關性（P＜0.01），二者之間的相關性Y = -0.071*X + 6.289。圖3-B：ICG與術后壓瘡評分之間具有相關性（P＜0.01），二者之間的相關方程為Y = 0.055*X + 14.01。

3 討 論

隨著肝切除技術、術中止血技術以及肝臟外科多種器械、儀器的快速發展，包括腹腔鏡肝切除及開腹肝切除在內的肝臟外科手術獲得了快速的發展，同時由于精準肝切除理念的不斷深入，術中可以保留盡可能多的肝臟體積，術后肝功能不全甚至肝功能衰竭的發生明顯下降，使得越來越多的肝癌患者可以接受有效的手術治療，使得肝癌的臨床治療效果獲得了顯著的提升[9-11]。

但是肝臟手術的大量開展，為肝癌術后的護理工作提出了重要的挑戰，術前準確預測諸如術后VTE[12]、壓瘡等并發癥的發生風險，一方面可以早期進行護理干預，降低VTE、壓瘡等嚴重并發癥的發生，減少圍手術期肝切除患者死亡率；另一方面可以對高風險VTE，壓瘡患者進行精準預測，在術前對包括患者家屬在內進行相關知識宣教，提高風險認知，促進患者及患者對護理的配合程度，提高護理質量；此外，早期準確預測VTE，壓瘡等術后并發癥的發生，可以促進醫護之間的有效溝通，通過醫生-護士-患者三者之間的共同努力，促進患者的早期康復。

在本研究中我們發現，ICG在肝癌射頻消融組及肝切除組患者之間有統計學差異，且ICG與術后VTE，壓瘡評分具有相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），可能原因是：（1）ICG越高，則肝癌患者的肝功能儲備功能越差，患者不能接受因為肝切除導致術后殘肝體積減小引起的肝功能不全甚至肝功能衰竭，因此我們在臨床護理工作可以通過術前ICG為患者進行精準的術前宣教，促進術后恢復；（2）ICG越高的肝癌患者，接受肝切除術后容易出現肝功能不全甚至肝功能衰竭，臥床時間延長，術后VTE及壓瘡風險增高，在護理工作中我們需要在術前進行詳細宣教，術后鼓勵患者床上活動，加用氣墊床等有效護理措施減少相關并發癥的發生；（3）肝切除手術風險大，術中出血等原因導致的患者精神心理出現改變，主動活動意愿降低，因此通過ICG預測VTE，術后壓瘡高風險患者進行護理心理疏導，促進患者的早期康復。

術前ICG可以指導肝癌治療方式的選擇，從而指導肝癌患者術后護理策略的選擇；同時術前ICG可有效預測術后VTE、壓瘡的發生，從而早期進行護理干預，促進肝癌患者術后的恢復，提高護理質量。