疏肝解郁通絡湯聯合穴位按摩治療肝氣郁結型腦卒中后抑郁45例

佟茜 謝富明 段紅莉

抑郁是腦卒中常見的并發癥，約有20%～50%的腦卒中患者患病，由于缺乏典型的臨床癥狀或體征，易造成漏診或誤診，給患者的家庭和社會產生嚴重的影響[1]。及時有效的診治腦卒中后抑郁對改善患者預后具有積極意義。中醫理論認為，腦卒中后抑郁的基本病機為肝氣郁結，肝主疏泄調理氣機和情志，肝郁則氣滯，氣機逆亂，直沖犯腦，中醫當以疏肝解郁為主要大法[2]。故本研究對50例腦卒中后抑郁患者在常規治療的基礎上，運用疏肝解郁通絡湯聯合穴位按摩治療，分析其臨床治療效果。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年8月～2019年7月在唐山市中醫醫院就診的95例腦卒中后抑郁患者作為本研究對象，按照隨機數字表法將所有患者分為治療組(n=49)和對照組(n=46)。治療組中剔除4例剩余45例，其中男24例，女21例，年齡48～73歲，平均(59.28±6.07)歲，腦卒中病程2～9年，平均(4.27±0.89)年，抑郁病程15天～3個月，平均(1.73±0.29)個月。對照組中剔除2例，剩余44例，其中男25例，女19例，年齡49～72歲，平均(59.16±6.25)歲，腦卒中病程2～9年，平均(4.18±0.93)年，抑郁病程17天～3個月，平均(1.61±0.33)個月。兩組患者的臨床資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會評估批準。

1.2 納入標準

(1)符合《中國缺血性腦卒中診治指南》中腦卒中的診斷標準[3]，患者處于恢復期；(2)符合《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》中腦卒中后抑郁癥的診斷標準[4]；(3)患者自愿簽訂知情同意書；(4)中醫符合郁證中肝氣郁結證的診斷標準[5]，包括情志抑郁，胸脅脹滿、委屈欲哭、善太息、失眠、健忘、急躁易怒、坐臥不安，舌白苔薄，脈弦。(4)患者依從性較好，能配合完成研究。

1.3 排除標準

(1)其他原因引起的抑郁；(2)藥物依賴或長期飲酒；(3)伴有其他腦卒中并發癥；(4)認知功能障礙，無法正常溝通；(5)伴有其他嚴重原發病性病變；(6)參與其他研究項目；(7)嚴重自殺傾向者。

1.4 剔除標準

(1)患者自愿退出本研究；(2)無法按照醫囑進行治療；(3)失訪者；(4)出現病情變化，無更換或終止治療者。

1.5 治療方法

對照組：給予常規基礎治療，包括降壓、降脂、降糖、抗血小板聚集、營養神經組織等，口服氟哌噻噸美利曲辛片(H.Lundbeck A/S，規格：0.5 mg:10 mg/片)，每日2次，每次1片。

治療組：在對照組治療的基礎上，給予疏肝解郁通絡湯聯合穴位按摩治療，(1)疏肝解郁通絡湯，方中組成天麻10 g、川芎10 g、香附15 g、青皮10 g、人參10 g、白芷10 g、烏藥6 g、梔子15 g、紫蘇15 g、木瓜10 g、蒼術10 g、白術15 g、甘草6 g。隨癥加減，下肢水腫者，加茯苓15 g、車前子6 g；氣虛者加黃芪30 g、黨參15 g；腹脹者，加麥芽10 g、厚樸6 g；肝區不適者，加佛手10 g、郁金6 g。水煎劑，每日1劑，由我院藥劑科統一煎制，取汁300 mL分早晚兩次溫服，連續治療30天。(2)穴位按摩，選取百會、四關、合谷、太沖、肝俞、膽俞等穴位，運用揉法、按法進行穴位按摩，每穴按摩5分鐘，每日早晚2次，由家屬配合完成。兩組患者在治療30天后統計療效。

1.6 觀察指標

根據肝氣郁結證中醫癥候進行量化分級評分[5]，主要癥狀按照病情程度分為0、1、2、3分，各癥狀總和為癥候積分，擬定：療效指數=(治療前-治療后)/治療前證候積分。療效評估按照：(1)治愈，癥狀體征均完全消失，療效指數不低于80%；(2)顯效，癥狀體征顯著改善，療效指數不低于50%，但未達到80%；(3)有效，癥狀體征好轉，療效指數不低于30%，但未達到50%；(4)無效，療效指數未達到30%。總有效率為治愈、顯效、有效病例數占總病例數的百分比。

在患者治療前后空腹時采集肘正中的靜脈血3～7 mL，運用放射免疫法測定血清中腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、多巴胺(dopamine，DA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的水平。

運用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評估兩組患者治療前后的抑郁程度，包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、早醒、睡眠不深、工作興趣、阻滯、激越、精神焦慮、軀體焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀等共24個項目，采用分級評分法，共78分，分值越大則抑郁程度越嚴重。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組腦卒中后抑郁患者的總有效率比較

治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后抑郁患者的總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組腦卒中后抑郁癥候積分比較

治療后，兩組患者的癥候積分明顯低于治療前(P<0.05)；治療組的癥候積分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后抑郁患者的癥候積分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3 兩組腦卒中后抑郁患者的檢測指標比較

兩組患者治療前的BDNF、NSE、DA、5-HT無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組腦卒中后抑郁患者的BDNF、DA、5-HT明顯升高，NSE明顯降低(P<0.05)；治療組的BDNF、DA、5-HT比對照組高，NSE比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組腦卒中后抑郁患者的抑郁量表比較

兩組患者治療前的HAMD評分無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組腦卒中后抑郁患者的HAMD評分明顯低于治療前(P<0.05)；治療組的HAMD評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組腦卒中后抑郁患者的BDNF、NSE、DA、5-HT比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

表4 兩組腦卒中后抑郁患者的HAMD評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

3 討論

腦卒中后抑郁常見的臨床表現為情緒低落、易受激惹、失眠、自責自醉等，甚至出現絕望、自殺等觀念，對腦卒中的恢復失去信心[6]。腦卒中后抑郁若不及時有效診治，不僅引起精神障礙，還可影響神經功能恢復，導致預后較差，增加死亡率的風險[7]。目前西醫治療腦卒中后抑郁以常規抗抑郁藥物為主，雖有助于減輕癥狀，但停藥后易復發，長期服用易導致藥物依賴性[8]。因此適時引入中醫藥的整體理念和中西醫結合思維來治療腦卒中后抑郁，已成為臨床治療該病的新趨勢。

中醫學認為，腦卒中后抑郁屬于“郁證”范疇，可歸為“氣病”，氣機失常，臟腑功能失調，津液無以輸布全身，引起痰飲、瘀血等病理產物，氣血逆亂，上擾腦竅，發為此病[9]。本研究選用疏肝解郁通絡湯，方中香附能疏肝解郁，調理氣機；天麻能熄風定驚，為治風之要藥；二藥用作君藥。人參能安神益智，固元補氣，滋補五臟精氣；白芷能祛風止痛，通絡行氣；川芎能行氣活血，引藥上行；青皮能疏肝理氣，破積行滯；梔子能清利三焦，清熱利濕，瀉火除煩；蒼術能祛風行氣，燥濕健脾；六藥用作臣藥。白術能健脾益氣，燥濕；木瓜能理氣解郁，調暢氣機；蘇葉能健脾和胃，解郁行氣；烏藥能行氣降逆；神曲能健脾行氣，調中；甘草能健脾益氣，調和諸藥；六藥用作佐使藥。全方合用，共同發揮疏肝解郁，行氣通絡，調理氣機，安神醒腦等作用[10]。穴位按摩是中醫學重要的組成部分，以中醫基礎理論為指導，通過按摩經絡腧穴等發揮防病治病的作用[11]。穴位按摩通過刺激選擇的腧穴，激發人體經絡之氣，發揮通經活絡、平衡陰陽、扶正固本的功效[12]。本研究中選擇百會、四關、合谷、太沖、肝俞、膽俞等穴位，合谷能安神醒腦，開竅定志；太沖能理氣安神；肝俞、膽俞能寬胸行氣，疏肝解郁。本研究結果發現，治療組的療效優于對照組，治療后的證候積分、HAMD評分比對照組低。結果提示，疏肝解郁通絡湯聯合穴位按摩能有效提高腦卒中后抑郁的臨床療效，有效減輕患者的臨床癥狀，減輕抑郁程度。

目前，腦卒中后抑郁的發病疾病尚未完全明了，可能與神經遞質和神經組織損傷有關。本研究結果發現，治療組治療后的BDNF、DA、5-HT比對照組高，NSE比對照組低。BDNF是種神經營養物質，能促進神經細胞再生和修復，調節神經元活性[13]。NSE是維持神經功能的催化酶，血清NSE水平升高表明神經細胞損傷加重[14]。DA與機體情緒密切相關，抑郁可導致血清中DA水平明顯下降；5-HT對機體的情緒、睡眠、精神狀態具有調節作用，抑郁患者機體5-HT的活性明顯降低，5-HT參與病情的發展[15]。本研究結果表明，疏肝解郁通絡湯聯合穴位按摩有助于調節腦卒中后抑郁患者神經遞質的分泌，減輕神經細胞損傷，促進神經功能恢復。

綜上所述，疏肝解郁通絡湯聯合穴位按摩治療腦卒中后抑郁的療效確切，能減輕抑郁癥狀，可能與調節BDNF、NSE、DA、5-HT的分泌有關，具有一定的臨床研究價值。