祛風除痰方聯合舌項針治療腦卒中后吞咽困難的臨床研究

支建梅 卜秀煥 王田 劉淑萍 李文敬 劉更

腦卒中是指腦部血管阻塞引起腦組織損傷的腦血管病變，具有較高的發病率、致殘率、致死率[1]。吞咽困難指人體無法將口中食物送入胃內的病變，腦卒中后常見的并發癥，可影響患者吞咽食物引起營養不良，還會增加飲水嗆咳、吸入性肺炎的風險[2]。隨著中醫藥對腦卒中研究的進步，中醫認為腦卒中后吞咽困難的病機為痰濁阻絡，元神受擾，上擾髓海，風痰瘀阻咽關，氣機閉塞不通，咽竅閉合不利[3]。針藥結合是中醫重要的治療手段，可發揮標本兼顧、協同合作的作用，在改善吞咽困難癥狀和功能等方面發揮著治療優勢[4]。本研究對45例腦卒中后吞咽困難患者在康復訓練的基礎上，給予祛風除痰方聯合舌項針治療，探討其臨床療效。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年5月～2019年10月在秦皇島市中醫醫院腦病科就診的90例腦卒中后吞咽困難患者作為本研究對象，根據隨機數字表法分為兩組，每組45例。治療組中男26例，女19例，年齡61～78歲，平均(69.37±5.06)歲，腦卒中病程3～12年，平均(7.61±1.90)年，吞咽困難病程10～28天，平均(19.31±3.67)天，障礙分級分為Ⅱ級14例、Ⅲ級21例、Ⅳ級10例。對照組中男23例，女22例，年齡60～76歲，平均(69.08±5.23)歲，腦卒中病程3～11年，平均(7.42±1.85)年，吞咽困難病程11～30天，平均(19.20±3.49)天，障礙分級分為Ⅱ級16例、Ⅲ級22例、Ⅳ級7例。兩組患者一般基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合我院倫理委員會相關規定。

1.2 納入標準

(1)符合《中國腦血管病防止指南與共識》中腦卒中的診斷標準[5]；(2)符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》中吞咽困難的診斷標準[6]；(3)中醫符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中風痰阻絡證的診斷標準[7]，包括言語謇澀、舌強不語、頭暈目眩、偏身麻木、舌黯苔白，脈弦滑；(4)患者生命體征平穩；(5)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)不符合納入標準的患者；(2)肝、腎、造血系統等嚴重原發性病變；(3)皮膚破損者；(4)口腔器質性病變；(5)其他原因導致的吞咽困難；(6)伴有其他嚴重腦卒中后并發癥；(7)易過敏體質。

1.4 治療方法

對照組：給予康復訓練治療，包括吞咽、呼吸、言語、舌體運動等訓練，每日1次，每次30分鐘。

治療組：在對照組治療的基礎上，給予祛風除痰方聯合舌項針治療。(1)祛風除痰方，處方：黃芪30 g、赤芍15 g、丹參15 g、茯神15 g、橘紅10 g、黨參15 g、法半夏10 g、川芎15 g、地龍10 g、石菖蒲10 g、遠志15 g、甘草6 g。隨證加減，脾胃虛弱者，加白術15 g；血瘀甚者，加赤芍15 g；痰濕甚者，加薏苡仁15 g；腎虛者，加山茱萸15 g、石斛10 g。水煎服，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服，每次150 mL，每日1劑。(2)舌項針，選取舌三針(第1針上廉泉，第2、3針為上廉泉旁開0.8寸)，進針3.0 cm左右，得氣后加以電針，持續30分鐘；選取項三針(風府穴、雙側風池)，針刺方法同舌三針。連續治療6天后休息1天。兩組患者在治療4周后統計療效。

1.5 觀察指標

對中醫主要癥狀(言語謇澀、舌強不語、頭暈目眩、偏身麻木)進行量化分級評分[7]，病情分為無輕中重四個等級，記為0～3分，各癥狀評分總和為中醫證候積分；進行洼田飲水試驗，患者取端坐位，一次性咽下30 mL溫開水為Ⅰ級，分2次咽下并不嗆咳為Ⅱ級，一次咽下但嗆咳為Ⅲ級，2次咽下并嗆咳為Ⅳ級，咽下困難，數次嗆咳為Ⅴ級。療效評估標準：(1)基本治愈，癥狀全部消失，洼田飲水試驗為Ⅰ級，中醫證候積分降低≥95%；(2)顯著改善，癥狀明顯改善，洼田飲水試驗為Ⅱ級，中醫證候積分降低≥70%，但<95%；(3)改善，癥狀改善，洼田飲水試驗為Ⅲ級，中醫證候積分降低≥30%，但<70%；(4)無效，癥狀無改變，洼田飲水試驗為Ⅳ級，中醫證候積分降低<30%。總有效率為基本治愈、顯著改善、改善占所有病例數的百分比。

1.5.1 運用X線電視透視檢查(voice frequency swallowing study,VFSS)評估 患者吞咽功能，分為口腔期、咽期、誤吸三個項目，各項目總分為VFSS總評分，分值越大則吞咽功能越好[8]。

1.5.2 運用吞咽障礙特異性生活質量量表(swallowing quatiey of life,SWAL-QOL)評估 患者的生存質量，包括心理、生理、經濟狀況、工作共四個維度25個項目，各項目評分之和為SWAL-QOL評分，分值為25～125分，分值越大則生存質量越差[9]。

1.5.3 神經功能指標檢測 采集患者治療前后的空腹時的肘正中的靜脈血6 mL，經離心處理取上層清液后，運用放射免疫法測定血清中腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、類胰島素增長因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)的水平。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組腦卒中后吞咽困難患者總有效率比較

經治療后，治療組腦卒中后吞咽困難患者的總有效率明顯比對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽困難患者的總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能比較

兩組患者在治療前的VFSS總評分及各項目無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的VFSS總評分及各項目明顯升高(P<0.05)；治療組患者在治療后的VFSS總評分及各項目比對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組腦卒中后吞咽困難患者的相關檢查指標比較

兩組患者在治療前的BDNF、NSE、IGF-1比較無明顯差異(P>0.05)；兩組患者經治療后的BDNF、IGF-1明顯升高，NSE明顯降低(P<0.05)；治療組在治療后的BDNF、IGF-1比對照組高，NSE比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

注：與治療前對比，aP<0.05；與對照組對比，bP<0.05。

表3 兩組腦卒中后吞咽困難患者的BDNF、NSE、IGF-1比較

注：與治療前對比，aP<0.05；與對照組對比，bP<0.05。

2.4 兩組腦卒中后吞咽困難患者的生存質量比較

兩組患者治療前的SWAL-QOL評分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的SWAL-QOL評分明顯降低(P<0.05)；治療組在治療后的SWAL-QOL評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中后吞咽困難患者的SWAL-QOL評分比較分)

注：與治療前對比，aP<0.05；與對照組對比，bP<0.05。

3 討論

腦卒中患者存在不同程度的神經功能損傷，容易出現神經、器官、肌肉、骨骼的不協調。腦卒中恢復期出現吞咽困難的發病率可達20%～90%，吞咽困難可直接影響患者的飲食攝入和藥物治療，進而導致營養不良、電解質紊亂，同時不利于患者神經功能的恢復[10]。目前，臨床西醫治療吞咽困難常缺乏特異性藥物，仍以康復訓練為主，通過自主吞咽訓練相關肌肉來促使吞咽功能恢復，但腦卒中常伴有不同程度的神經功能損傷，單純的康復訓練無法獲得滿意的療效[11]。

中醫將腦卒中后吞咽困難歸為“中風” “喉痹” “喑痱”等范疇，其主要病機為久病體虛，臟器功能失調，氣血逆亂，痰濁內蘊，竅閉神逆，咽喉陰陽失衡，閉塞不利，發為此癥[12]。本研究給予祛風除痰方，其中黃芪能健脾益氣，升陽舉陷，行氣通絡；法半夏能祛風除濕，降逆止嘔，祛痰化瘀；川芎能祛風通絡，活血行瘀，行氣止痛；赤芍能涼血清熱，鎮痛化瘀；茯神能利水、安神、寧心；橘紅能祛痰燥濕，散寒利氣；黨參能補中益氣，健脾益肺；石菖蒲能通絡祛痰，利竅開音；丹參能活血化瘀，行氣通絡；地龍能破血通絡，息風化瘀；遠志能開竅利氣，消腫祛瘀；甘草能補中益氣，調和全方。諸藥合用共同發揮祛風散瘀，祛痰通絡，補元氣助血行，標本兼治，攻補兼施[13]。舌三針的上廉泉位于舌體下，針刺可發揮舒經理氣、調理氣血的功效，可促使咽喉功能恢復[14]。現代研究發現，針刺舌三針可促進相關神經纖維的興奮性，將刺激信號傳入大腦皮質的吞咽中樞神經，提高神經元興奮性，產生神經沖動以促使吞咽功能恢復[15]。項三針是指雙側風池和風府，風池為陽維脈和足少陽膽經的交匯處，針刺可發揮平肝息風、通咽利喉、開竅醒神的作用，風府為陽維脈和督脈的交匯處，針刺能發揮疏通督脈，補髓填精的作用，可刺激舌下神經、迷走神經、舌咽神經等，改善大腦缺血缺氧狀態，促進神經功能和吞咽功能的恢復[16]。本研究結果顯示，治療組的總有效率比對照高，治療后的VFSS總評分比對照組高，SWAL-QOL評分比對照組低。結果提示，祛風除痰方聯合舌項針可進一步提高腦卒中后吞咽困難的療效，有效改善吞咽功能和生存質量。

腦卒中后吞咽困難與神經功能關系密切，多種神經介質參與病變的發生、發展。NSE是主要存在于神經細胞內的蛋白質，當神經功能損傷后，NSE可通過血—腦屏障進入血液循環，NSE的水平與神經損傷的程度成正比[17]。IGF-1能促進神經元、膠質細胞增殖，促使損傷的神經細胞修復[18]。BDNF是種神經營養因子，可增強神經細胞抗缺氧能力，保護神經功能，還能促進神經元功能恢復[19]。本研究結果發現，治療組在治療后的BDNF、IGF-1比對照組高，NSE比對照組低。結果提示，治療組在治療后的BDNF、IGF-1比對照組高，NSE比對照組低。結果提示，祛風除痰方聯合舌項針有助于改善腦卒中后吞咽困難患者的神經功能，此可能是其發揮臨床療效的作用機制。

綜上所述，祛風除痰方聯合舌項針可提高腦卒中后吞咽困難的療效，改善吞咽功能，可能與調節神經功能有關，具有一定的臨床研究價值。