針藥并用對痰瘀互結型急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、神經功能、生活質量的影響

劉靜 李道偉 李保民 周群

吞咽障礙是腦卒中后最常見的神經功能障礙之一，患者以吞咽困難、飲水嗆咳、舌運動功能障礙、進食不順利等為主要臨床表現，易引起營養不良、吸入性肺炎等，嚴重影響了患者的生活質量[1]。目前，考慮到由于神經損傷、肌肉萎縮導致吞咽時序性差，延長了食團在口腔期、咽期的傳遞時間，故而西醫臨床多通過加強吞咽相關肌肉康復功能訓練而縮短口腔期、咽期傳遞時間[2]。近年來，相關研究發現中醫內外合治吞咽障礙在防止吞咽肌群的廢用性萎縮、改善吞咽肌的運動能力、促進局部血液循環、恢復腦神經功能等方面表現出良好的效果，尤其是針刺不僅可增強神經反射，還可促進肌肉的協調與靈活，在改善吞咽功能方面備受臨床關注[3]。本次研究重點探討針藥并用治療急性腦卒中后吞咽障礙的臨床效果，旨在為卒中后并發癥的診治提供指導，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選擇114例痰瘀互結型急性腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，患者均于2017年1月至2018年6月于禹城市人民醫院就診，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各57例。對照組中男31例，女26例；年齡40～75歲，平均年齡為(64.25±2.50)歲；病程在7～120天，平均病程為(37.58±6.32)天；伴語言功能障礙35例，面神經功能障礙21例；合并高血壓者24例，合并糖尿病者19例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者21例；出血性中風19例，缺血性中風37例；觀察組中男30例，女27例；年齡40～75歲，平均年齡為(65.43±3.12)歲；病程在7～120天，平均病程為(39.11±5.75)天；伴語言功能障礙32例，面神經功能障礙24例；合并高血壓者27例，合并糖尿病者20例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者26例；出血性中風17例，缺血性中風40例；兩組患者的一般資料經統計學處理分析無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。治療過程中，對照組脫落7例，觀察組脫落5例。本研究經禹城市人民醫院醫學倫理會批準。

1.2 診斷標準

(1)所有患者的西醫診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中有關腦梗死的診斷標準，并結合癥狀、體征、腦CT或MRI檢查、電視透視吞咽檢查等影像學檢查等確診；(2)中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中有關痰瘀互結證的標準，主癥：(1)舌卷痿縮，吞咽困難；(2)言語謇澀；(3)進食緩慢；(4)飲水發嗆。次癥：(1)口渴不欲飲；(2)面色黧黑。舌質黯淡或有瘀點、瘀斑，脈細澀。凡具備主癥4項+次癥中任一項，舌脈必備，即可診斷。

1.3 納入標準

(1)年齡40～75歲者，男女不限；(2)符合腦梗死診斷標準，中醫辨證為痰瘀互結證者；(3)經腦CT或MRI檢查有局灶性神經功能缺損，有責任梗死病灶；(4)各項生命體征平穩，血壓、血糖等控制良好；(5)意識清楚，能配合檢查和治療；(6)經電視透視吞咽檢查診斷為吞咽功能障礙；(7)可合并有聲音嘶啞、咽反射遲鈍、構音障礙等；(8)簽署知情同意書且經過培訓參與本研究。

1.4 排除標準

(1)生命體征不穩定者；(2)有過敏史或自身屬于過敏體質者；(3)排除嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾病者；(4)腫瘤患者；(5)其他疾病引起的吞咽障礙者；(6)重度感染者；(7)處于后遺癥期腦卒中患者；(8)食管病變、咽部肌群病變者；(9)妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

兩組患者入院后均給予降糖、降壓、調脂、抗凝、抗血小板聚集、穩定斑塊、神經保護劑、維持水電解質平衡等基礎神經內科藥物治療。

1.5.1 對照組 患者在上述常規治療基礎上給予吞咽功能訓練，包括吞咽技巧、屏氣-發聲運動訓練、進食體位、呼吸訓練、舌部運動練習、強化聲門閉鎖法、聲帶內收訓練等，1次/天，共20分鐘/次，5天/周，連續訓練1個月。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上，加用桃紅四物湯合星香散化裁口服或鼻飼聯合針刺治療。(1)方藥組成如下：桃仁15 g、紅花10 g、當歸15 g、川芎15 g、赤芍30 g、黨參15 g、炒白術10 g、白僵蠶6 g、地龍12 g、茜草10 g、雞內金6 g、細辛3 g、膽星9 g、木香10 g、甘草6 g。隨癥加減，氣虛甚者加黃芪20 g；風甚者加蟬蛻6 g；濕濁甚者加佩蘭9 g；1劑/天，水煎后去渣取汁，連續治療1個月。(2)針灸取穴：頸夾脊穴、廉泉、風池，患者取俯臥位，常規對穴位進行消毒，選擇0.25 mm× 25 mm毫針直刺頸夾脊穴0.8～1寸，廉泉向舌根部斜刺0.8～1寸，風池向鼻尖方向斜刺0.8～1寸，進針后采用平補平瀉法，以酸、麻、脹、重為度，得氣后，連接電針儀(SDZ -Ⅱ型號，華佗牌)，輸出頻率5 Hz，波形為斷續波，電流強度需能看到肌肉顫動，留針30分鐘，1次/天，6次/周，持續治療1個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效標準 顯效：吞咽障礙改善，癥狀基本消失，飲水試驗提高≥2級；有效：吞咽障礙、癥狀有所好轉，飲水試驗提高1～2級；無效：達不到有效標準[5]。

1.6.2 吞咽功能等級評價 治療前、治療1個月后采用洼田飲水試驗[6]通過觀察患者坐位飲水30 mL后的吞咽、嗆咳情況對吞咽功能進行分級、評分。I級：5 秒內一次性飲下水，且無嗆咳，記為1分；Ⅱ級：吞咽有輕度費力，飲水變慢或有停頓，將水分2次以上飲下，無嗆咳，記為2分；Ⅲ級：飲水明顯變緩慢，但是可一次性飲完，有嗆咳，記為3分；Ⅳ級：有嗆咳，將水分2次以上飲完，記為4分；Ⅴ級：頻繁嗆咳，且不能全部飲用完，記為5分。吞咽功能越好，評分越低。

1.6.3 吞咽造影檢查 治療前、治療1個月后通過吞咽造影檢查(video fluoroscopy swallowing study，VFSS) 評分[6]評定吞咽障礙程度，總分10分，吞咽障礙程度越輕，吞咽功能越好，得分越高。

1.6.4 生活質量、神經功能評價 治療前、治療1個月后采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[7]評價生活質量，主要包括飲食恐懼、心理健康、進食時間、進食意愿、吞咽負擔、食物選擇、語言交流、社會功能等與生活質量相關的11個領域，共44個項目，總分100分，生存質量越好，得分越高。用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS )[8]評價神經功能缺損程度。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組痰瘀互結型急性腦卒中后吞咽障礙患者療效比較

對照組的有效率74.00%明顯低于觀察組的有效率92.31%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組痰瘀互結型急性腦卒中后吞咽障礙患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組痰瘀互結型急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能分級比較

兩組患者治療前的吞咽功能無明顯差異(P>0.05)；治療后組間對比，觀察組患者的吞咽功能分級顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組痰瘀互結型急性腦卒中后吞咽障礙患者VFSS、洼田飲水試驗比較

兩組患者治療前的洼田飲水試驗評分、吞咽障礙程度VFSS評分比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的洼田飲水試驗評分明顯降低，吞咽障礙程度VFSS評分明顯升高，觀察組的變化程度更為明顯，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組痰瘀互結型急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能分級比較(例)

注：與對照組比較，U=10.002，P<0.05。

表3 兩組痰瘀互結型急性腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗、VFSS比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.4 兩組洼田飲水試驗、急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽生存質量SWAL-QOL評分、神經功能NIHSS評分比較

治療前，兩組患者的吞咽生存質量SWAL-QOL評分、神經功能NIHSS評分對比無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的吞咽生存質量SWAL-QOL評分有所升高，神經功能缺損程度NIHSS評分則有所降低，且觀察組各評分變化更為明顯，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組痰瘀互結型急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽、生存質量評分神經功能評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

3 討論

吞咽障礙屬于“中風”后“喉痹”“舌謇”“噎膈”“暗痱”等范疇，患者多因風、火、痰、瘀之邪阻滯經絡，擾及神明，閉阻舌竅咽關而發病[9]。痰濁與瘀血是其發病的主要病理產物及致病因素，并貫穿整個發病過程。桃紅四物湯首見于《醫宗金鑒》，是化瘀生新的經典方劑之一，功可補血活血；星香散為除痰之劑，此化裁方中桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍主入血分，可養血活血，使新血生，瘀血祛，氣機暢，補血而不滯血；黨參、炒白術健運中焦，通上徹下，以補脾生血，使氣旺而血生；白僵蠶、地龍味辛行散，功擅祛風化痰、通絡散結；瘀滯久者，必內生化熱，故加入茜草寒涼，入血能通瘀活絡，為行血涼血之要藥；雞內金功可健脾和中、消積導滯；細辛入腎經，辛香走竄，而足少陰腎經“循喉嚨、夾舌本”，擅宣泄郁滯、利咽開音；膽星開竅化痰；所謂“善治痰者，不治痰而治氣”，木香主治氣，既可管統一身上下內外諸氣，理氣解郁，又可健脾消食，顧護脾胃；甘草健脾和中，調和諸藥。全方補中有動，行中有補，化痰祛瘀并舉，共奏行氣活血、化瘀通絡之功。

從經絡循行分布來看，足厥陰肝經、任脈均循經咽喉，是吞咽活動的主要器官。頸夾脊穴為經外奇穴，與任脈所循行之咽喉部相表里，且夾脊穴深層布有相對應的頸神經分支，映射咽喉部；廉泉穴為任脈、陰維脈之交會穴，廉泉穴在舌骨和甲狀軟骨之間，之下布有舌咽神經，與舌體的運動密切相關，針刺之重在調暢氣機，達到開竅利咽、疏利舌本、消腫止痛的效果；風池為治風要穴，風池是足太陽、足少陽之會，深部有椎動脈，供應腦部營養，針刺之功可祛風散寒、行氣活血；諸穴配合電針，能起到開竅利咽、祛風活絡的效果。

本次研究結果顯示，加用針藥并用治療的急性腦卒中后吞咽障礙觀察組患者有效率更高(P<0.05)；吞咽功能改善更為明顯，患者的吞咽障礙程度明顯減輕、吞咽生存質量SWAL-QOL評分明顯升高(P<0.05)；神經功能改善更為明顯(P<0.05)，可見，與西醫單純吞咽功能訓練相比，針藥并用在恢復患者的吞咽功能、減輕吞咽障礙程度、提高生存質量、保護神經等方面表現出良好的效果，體現出中醫內外合治卒中后并發癥的優勢與特色。分析原因可能在于，一方面，文中用藥能夠促進受損神經元修復與再生，加強神經中樞對吞咽動作的控制，改善吞咽功能。動物實驗研究證實，桃紅四物湯能通過抑制腦缺血再灌注損傷后大鼠大腦皮質神經元促凋亡基因的表達，降低凋亡神經元的數目，減輕腦缺血再灌注損傷，促進神經功能的恢復[10]；還能夠促進腦源性神經營養因子的表達，促進受損的神經細胞恢復，發揮腦保護作用[11]；另一方面，方中桃仁、紅花、赤芍、白僵蠶、地龍等藥能夠改善局部血液微循環，使舌脈氣血通利，促進吞咽功能恢復。另外，電針頸夾脊穴等能更好地提高神經興奮性，尤其能直接興奮吞咽相關肌群，改善肌肉收縮功能，引起咽縮肌、環咽肌及喉上抬肌被動收縮，增強其肌力，有助于喉復合體上抬、前移；還可促進腦功能的重塑，促進吞咽器官血液循環，增加延髓及部分高級中樞的血流灌注，從而加強神經中樞對吞咽動作的控制，改善肌肉靈活性和協調性，改善吞咽功能[12]。臨床報道證實，深刺廉泉穴可直接刺激吞咽肌群和舌咽末梢神經，反射性增強延髓的興奮性，有利于恢復吞咽反射弧[13]。綜上所述，針藥并用對急性腦卒中后吞咽障礙患者產生了理想的康復治療效果，是中醫內外合治卒中后并發癥的優勢體現，值得臨床借鑒。