基于文獻的失眠癥中醫證候和證素分布規律研究

李丹 邵祥蕓 趙敏

失眠癥是以頻繁而持續的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]，在中醫上稱為“不寐”“目不瞑”等，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣、時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[2]。中醫治療失眠的療效確切，但歷代醫家對于失眠的認識角度不同，臨床辨證分型也紛繁復雜。證素是在中醫基礎理論指導下提煉出的證候診斷最小單元，可以靈活地組合成各種證候，反映疾病動態演變的過程，又分為病位證素和病性證素兩大類別，故證素是辨證的核心和基礎[3]。本研究對近10年中醫藥治療失眠癥的文獻進行收集、整理，并提取證素及中醫證候，加以統計分析，以探索失眠癥的證候要素及證素組合規律，為臨床認識與實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

檢索中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普全文期刊數據庫中2009年1月至2018年12月有關中醫藥治療失眠癥的相關文獻，符合標準文獻共計653篇。以每篇文獻中關于證型的描述作為一條記錄，經過反復審核，最終符合要求317篇，規范證名后明確中醫證型44種。

1.2 檢索策略

將計算機檢索和手工查閱相結合，以“失眠”“不寐”“中醫”“證候”“證素”為主題詞進行一次檢索，分別在檢索到的文章中以“中醫”或“證候”或“證型”“辨證”或“證素”為檢索詞進行二次檢索。

1.3 納入標準

(1)中醫或中西醫結合臨床辨證治療失眠癥的文獻；(2)具有明確關于失眠癥證候分型、證候的臨床特征癥狀(包括舌、脈)可完全或不完全具備。

1.4 排除標準

(1)綜述性文獻、個案報道、理論分析、動物實驗類的文獻；(2)文章中患者癥狀與原發性失眠癥狀明顯不符者；(3)以其他病癥為主并夾雜失眠臨床表現的文獻；(4)重復發表的論文或重復引用的文獻內容，僅取1篇，其余排除。

1.5 證候術語的規范

本研究基于文獻提取證型，差異較大且相似證型的別名較多，為了便于統計及分析，參照《中醫診斷學》[4]及《中醫證候鑒別診斷學》[5]規范常見的中醫證候，并對含義相同的證候類型進行規范及合并，如“肝郁氣滯”“肝氣郁滯”“肝氣郁結”統一為“肝郁氣滯”。對于以上2種標準中沒有敘述又不便于規范的證型，按原文獻予以保留。

1.6 基本證素提取

參照《中醫診斷學》[4]及《中醫證候鑒別診斷學》[5]、《證素辨證學》[6]提取文獻中復合證候，分解為病位和病性類證候要素兩類，如腎陽虛證拆分為腎、陽虛，肝血虧虛證拆分為肝、血虛。如遇到不一致時課題組討論解決或保留其原有證素。

1.7 統計學處理

利用Excel錄入數據，將數據導入SPSS 23.0軟件進行統計描述及分析。

2 結果

2.1 證候類型分布

以每篇文獻中出現的證候類型頻次作為計算依據，符合要求317篇，整理后得到規范證名共44種，對每一證候出現的頻次及其在證候總頻次中所占百分比進行統計，排在前6位的證候頻率由高至低依次為心脾兩虛證、痰熱內擾證、肝郁化火證、陰虛火旺證、心腎不交證。見表1。

2.2 證素分布情況

文獻中提取證素16個，其中病性證素10個，病位證素6個。病性證素總頻次548次，其中以熱(火)、氣虛、血虛、陰虛、痰岀現頻次較高；病位證素總頻次350次，以肝、心、脾、腎多見。見表2、3。

2.3 證素組合規律

失眠癥文獻中，關于證素組合規律有4種。其中，兩證素、三證素、四證素組合的最多，其頻率分布分別為47.95%、20.05%、31.23%。見表4。

表1 317篇失眠癥文獻提取的中醫證候分布情況(證候頻次出現1～2次不詳盡列出)

2.4 單一病性證素與病位證素組合分布情況

在單一病性證素中，熱(火)51.14%(45/88)所占頻率最高，其次氣虛為14.77%(13/88)、血虛14.77%(13/88)、陰虛13.64%(12/88)。熱(火)對應的病位證素是肝，氣虛對應的病位證素主要是心、膽，血虛對應的病位證素主要是肝。見表5。

表2 失眠癥病性證素分布情況

表3 失眠癥病位性證素分布情況

2.5 兩病性證素與病位證素組合分布情況

在兩病性組合時，氣虛+血虛27.75%(63/227)出現的頻率最高，其次為熱(火)+痰21.15%(48/227)、熱(火)+陰虛15.86%(36/227)。氣虛+血虛組合的主要的病位證素在心、脾，熱(火)+痰、熱(火)+陰虛主要體現為病性因素。見表6。

3 討論

中醫藥文獻中關于失眠癥病因病機的記載雖多，但主要由于飲食、情志、勞倦、稟賦不足等原因引起機體陰陽失交、營衛失調、臟腑功能失和而致。《靈樞·口問》云：“衛氣晝行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”說明只有營衛、陰陽調和，睡眠才能正常，相反營衛失和、陰陽失交必然影響睡眠而致不寐。臟腑氣機紊亂是臟腑功能失調的根本原因，臟腑氣機升降相宜則陰陽調和，故可安寐，正如葉天士所論“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展，睡眠乃安”[7]。

目前關于失眠癥的中醫證候分類不一，通過對近10年失眠癥相關文獻歸納整理，最終得到44個中醫證候，其中頻次較高的證候有心脾兩虛證、痰熱內擾證、肝郁化火證、陰虛火旺證、心腎不交證、肝郁脾虛證。從本病的證候構成比頻次可以看出，隨著現證素是通過對證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識，而確定病位和病性，是構成證名的基本要素，也是辨證的基本要素[8]，對證候和證素的正確判定又是指導臨床正確選方用藥的重要依據[9]。本研究提取證素16個，其中病位證素6個，病性證素10個，由病位證素可以看出失眠癥以“肝”所占比例最多，《素問·五臟生成篇》曰“故人臥血歸于肝”，肝藏血，血舍魂，若血不化神、血不養神、魂不入肝則不寐，說明肝臟是失眠發生，影響預后的重要臟器，其次為心、脾、腎，也與膽、胃有關，這與彭建中教授對失眠癥的認識不謀而合。彭教授認為，失眠癥多責之于肝，乃肝經郁熱，熱擾心神，同時涉及心、脾、腎三臟[10]，從研究結果來看，佐證了上述觀點，只是彭教授從肝論治失眠，與膽、胃相關很少提及。病性證素以熱(火)、氣虛、血虛、陰虛、痰岀現頻次較高，說明失眠的發生與熱(火)、虛、痰等關系密切，郁火、虛火、痰火皆可擾動心神而致失眠。在既往研究中，陳婕等[11]總結周仲瑛教授近20年192例失眠醫案，提煉出9種病理因素，以虛、火、熱、郁、濕、痰為主，上述研究成果與本研究基本相似，只是本研究“濕”出現頻率較低。

表4 失眠癥證素組合情況

注：三病性證素：痰+熱(火)+陰虛(2/317，0.63%)。

表5 失眠癥單一病性證素與病位證素結合構成情況

表6 失眠癥兩病性證素與病位證素結合構成情況

代人生活、工作節奏的日益加快，人們更易勞倦思慮太過、食傷等而耗傷氣血精液，日久引起心脾兩虛；思慮太過，情志不遂，易導致肝氣不疏，肝郁化火，煉液為痰，痰火擾動心神而不寐；肝郁乘脾，導致脾虛血虧，不養神而不寐；加班熬夜、生活不規律，耗傷人體精血陰液，久而久之則會導致陰陽失衡，最后進展為陰虛火旺型失眠。可見，失眠的發生是心、肝、脾、腎俱損的慢性演變過程。

證素的相互關聯、組合，能反映出疾病的病因病機、演變規律，也能進一步深入揭示中醫辨證的實質及規律，解決了中醫辨證論治中關鍵的科學性問題，為臨床治療和證候規范研究提供依據[12]。本研究證素組合以兩證素、四證素組合最多，其次是三證素。兩證素組合形式中，熱(火)與肝、熱(火)與痰、熱(火)與陰虛關系密切；三證素組合中熱(火)、氣滯、陰虛多與肝、腎關系密切；四證素組合中氣虛、血虛多與心、脾相關，熱(火)、陰虛多與心、腎相關，熱(火)、氣虛與肝、脾相關。根據病性證素與病位證素組合，表明熱(火)主要病位在肝，氣虛、血虛主要病位在心、脾，陰虛主要病位在肝、腎。綜上可見，失眠癥病位主要以心、肝、腎、脾為主，病理因素以熱(火)、氣虛、血虛、陰虛、痰等為主，常常相互影響，相互聯合。

文獻研究是中醫基礎研究、臨床研究的一部分，文獻研究也證候研究的基礎[13]，通過對既往文獻資料的研究，從中挖掘失眠癥的證候及證素信息，對證素組合進行總結、歸納、篩選，探索其分布特點，為以后失眠癥的證候及證素的深入研究提供一定的客觀依據。由于本研究納入符合標準的文獻數量、質量難以保證等因素，使研究的結果可信度受到影響，可能出現文獻研究結果與實際不完全一致的情況，而中醫證候信息多而繁雜，臨床上仍需進一步的統計分析和研究驗證。