認(rèn)知行為療法對體外受精-胚胎移植患者焦慮抑郁及妊娠結(jié)局影響的Meta分析

常亞麗 高明霞 林悅 胡俊平，

(1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

世界衛(wèi)生組織(World health organization，WHO)于2017年指出，在發(fā)展中國家，有1/4的夫婦經(jīng)歷不孕癥，IVF-ET是目前不孕癥有效的治療方法。但I(xiàn)VF-ET患者與一般不孕患者有所不同，不孕癥的診斷、IVF-ET治療過程、沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會輿論等，均可能使患者產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒[1]，高水平的心理壓力也可能對IVF-ET的成功率造成負(fù)面影響[2-3]。國外有學(xué)者[4]指出，CBT是接受IVF-ET患者最常見的心理干預(yù)措施。多項研究[5-6]表明，CBT可有效增加IVF-ET患者的臨床妊娠率，減少抑郁焦慮癥狀，較其他心理治療方法更具有優(yōu)越性。但亦有學(xué)者[7]認(rèn)為，CBT并未對IVF-ET患者焦慮抑郁產(chǎn)生有效結(jié)果。由此可見，CBT對IVF-ET患者焦慮抑郁及臨床妊娠率的影響尚存在爭議。因此，本研究通過Meta分析的方法，進(jìn)一步探討CBT對IVF-ET患者焦慮抑郁及臨床妊娠率的干預(yù)效果，為臨床工作者對IVF-ET患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：RCT。(2)研究對象：符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；計劃接受IVF-ET治療的女性患者。(3)干預(yù)措施：干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予CBT，對照組采用常規(guī)護(hù)理。(4)結(jié)局指標(biāo)：SAS焦慮量表評分、SAI焦慮量表評分、SDS抑郁量表評分及臨床妊娠率，臨床妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)為：移植后28～30 d行B超檢查觀察到宮內(nèi)有孕囊，胚芽、胎心搏動即視為臨床妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)結(jié)局指標(biāo)評估工具或方法不明確的研究。(3)數(shù)據(jù)報告不完整且聯(lián)系作者未果的文獻(xiàn)。(4)綜述、個案類文獻(xiàn)。(5)質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 PubMed、EMbase、Cochrane library、Web of science、CNKI、CBM、萬方等數(shù)據(jù)庫，納入所有關(guān)于CBT對IVF-ET患者焦慮、抑郁及妊娠率影響的文章，檢索時限從建庫時間至2018年4月。中文檢索詞：認(rèn)知、CBT、輔助生殖、體外授精、IVF、卵胞漿內(nèi)單精子注射、ICSI等；英文檢索詞：Cognitive、CBT、In Vitro Fertilization、IVF、Assisted reproduction、Intracytoplasmic sperm injection、ICSI等。檢索語言為中英文。為保證查全率，并對納入文獻(xiàn)、主題相關(guān)文獻(xiàn)及綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。檢索方式采用主題檢索與高級檢索相結(jié)合的方法。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者嚴(yán)格遵循納排標(biāo)準(zhǔn)獨立并交叉進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀、篩選及資料提取，如出現(xiàn)分歧，則由第3名研究者協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)第一作者、年份、國家、樣本量、研究對象年齡、不孕年限、干預(yù)組和對照組的干預(yù)方法、干預(yù)時間及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊(5.1.0版)[8]質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨立評價，如出現(xiàn)分歧，則由第3名研究者協(xié)商解決。評價內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏方案；對參與者、研究者及結(jié)果測評者是否實施盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚來源。研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示偏倚風(fēng)險的可能性最低，評價等級為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示偏倚風(fēng)險的可能性為中度，評價等級為B級；研究完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示有發(fā)生高度偏倚風(fēng)險的可能性，評價等級為C級。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0 軟件對提取的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。納入研究對象的焦慮抑郁量表評分采用均數(shù)差(Mean difference，MD)及其95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)；臨床妊娠率采用比值比(Odds ratio，OR)及其95%CI。利用χ2檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)各研究間異質(zhì)性較低時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)值；若(P<0.1，I2>50%)，在排除了其他異質(zhì)性來源后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，對有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行敏感性分析、亞組分析或僅行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)804篇。嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，閱讀題目、摘要及全文后，最終納入9個RCT。其中英文文獻(xiàn)4篇，中文文獻(xiàn)5篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本資料和質(zhì)量評價 納入分析的9篇文章發(fā)表于2003―2018年，總樣本量1 063例，文獻(xiàn)的基本資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果，見表1和表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

注：T為干預(yù)組，C為對照組；①妊娠率；②SAI；③SAS；④SDS。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1CBT對焦慮情緒改善的效果 納入的4項研究[9-10,12-13]中，2項研究[12-13]采用SAS焦慮量表評分來評價CBT對IVF-ET患者焦慮情緒的干預(yù)效果，因為I2=23%，采用固定效應(yīng)模型對干預(yù)效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CBT組對IVF-ET患者的焦慮情緒有改善作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義:MD=-8.26，95%CI為-10.10～-6.41，P<0.000 01，見圖2；另外2項研究[9-10]采用SAI焦慮量表評分來評價CBT對IVF-ET患者焦慮情緒的干預(yù)效果，因為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型對干預(yù)效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CBT組對IVF-ET患者的焦慮情緒有改善作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義:MD=-3.31，95%CI為-5.89～-0.72，P=0.01，見圖3。

圖2 CBT對IVF-ET患者SAS焦慮量表評分效果的Meta分析

圖3 CBT對IVF-ET患者SAI焦慮量表評分效果的Meta分析

2.3.2CBT對抑郁情緒改善的效果 2項研究[13-14]分別采用SDS抑郁量表評分來評價CBT對IVF-ET患者抑郁情緒的干預(yù)效果。因為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型對干預(yù)效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CBT組對IVF-ET患者的抑郁情緒有改善作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義：MD=-7.28，95%CI為-9.01～-5.55，P<0.000 01，見圖4。

圖4 CBT對IVF-ET患者SDS抑郁量表評分效果的Meta分析

2.3.3CBT對臨床妊娠率提高的效果 6項研究[5,9,11-12,15-16]采用臨床妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)來評價CBT對IVF-ET患者臨床妊娠率的干預(yù)效果。因為I2=32%，采用固定效應(yīng)模型對干預(yù)效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CBT組對IVF-ET患者的臨床妊娠率有提高作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義：OR=1.64，95%CI為1.19～2.25，P=0.002，見圖5。

圖5 CBT對IVF-ET患者臨床妊娠率效果的Meta分析

3 討論

3.1CBT可有效改善IVF-ET患者焦慮抑郁情緒 隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，輔助生殖技術(shù)(Assisted reproductive technology，ART)已成為目前治療不孕不育最直接有效的方法。然而，有研究[17-18]表明，IVF-ET給不孕家庭帶來希望的同時， 通過IVF-ET助孕的女性患抑郁癥和焦慮癥的程度明顯增高，尤其對于IVF-ET治療失敗的女性，更有可能在治療后6個月內(nèi)仍存在抑郁和焦慮情緒。目前，CBT是用于IVF-ET患者最常見的心理干預(yù)措施[4]，但該療法對IVF-ET患者焦慮抑郁的干預(yù)效果仍存在爭議。本研究對納入的5項研究進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，CBT對IVF-ET女性患者焦慮抑郁情緒有改善作用。分析原因：CBT是通過調(diào)整和改變歪曲的認(rèn)知、觀念、思想來糾正患者的情緒和行為的方法，包括認(rèn)知重構(gòu)、放松訓(xùn)練、情感表達(dá)、知識提供等，從一定程度上對患者的認(rèn)知進(jìn)行重構(gòu)，通過給患者提供相關(guān)知識，使其面對自身的不足及問題時更放松，也更愿意表達(dá)自身情感，從而改善了患者的焦慮抑郁情緒。

3.2CBT可顯著提高IVF-ET患者臨床妊娠率 在IVF-ET助孕的各個階段，患者均可能存在心理壓力，其對女性心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響的同時，也會間接影響IVF-ET助孕的妊娠結(jié)局[19-20]。Gourounti 等[2]研究表明，IVF-ET期間患者的焦慮情緒與妊娠結(jié)局呈負(fù)相關(guān)；亦有研究[21]發(fā)現(xiàn)，IVF-ET患者心理負(fù)擔(dān)可能導(dǎo)致自行停藥、延遲治療的現(xiàn)象產(chǎn)生。因而，對IVF-ET患者的臨床妊娠率進(jìn)行干預(yù)尤為重要。本研究對納入的6項研究進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，CBT有助于提高IVF-ET患者臨床妊娠率。與Frederiksen Y等[22]結(jié)果相似。原因可能是CBT從一定程度上可改善IVF-ET患者的焦慮抑郁情緒，患者心理負(fù)擔(dān)減輕，對治療的依從性增加，從而間接的提高了臨床妊娠率。

綜上所述，CBT是一種無創(chuàng)、低成本、安全、有效的心理干預(yù)措施，為該療法能更好的在臨床護(hù)理中被推廣，仍需多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。針對目前的研究現(xiàn)狀，希望今后的研究做以下補充：(1)選擇合適的干預(yù)結(jié)果測量時間點，應(yīng)避開剛好被告知妊娠試驗陽性結(jié)果后的時間點，該時間點可能會得到偏低的焦慮程度。(2)研究結(jié)局指標(biāo)中加入生化指標(biāo)，如心理應(yīng)激標(biāo)志物兒茶酚胺、血清皮質(zhì)醇等，用客觀數(shù)據(jù)表示患者焦慮抑郁水平的變化。(3)IVF-ET治療失敗對不孕夫婦的心理影響可能是持久的，因此，在告知IVF患者陰性妊娠結(jié)果后應(yīng)繼續(xù)給予患者CBT。