城鎮職工基本醫療保險現狀、存在問題及建議探討

張平

【摘要】本文通過對城鎮職工基本醫療保險情況進行分析，提出了當前城鎮職工基本醫療保險存在的不足，比如醫療保險資源分布不均衡，基本醫療保險“目錄”不夠公開，惠民政策及辦事流程普及度偏低等，并探討了完善城鎮職工基本醫療保險問題的方法與對策，以供參考。

【關鍵詞】城鎮職工? 醫療保險現狀? 問題? 建議

醫療保險是為了分擔參保人因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。我國城鎮職工基本醫療保險的醫療費用是由財政、企業與個人三方共同承擔的，這樣不僅可以減輕企業與個人的負擔，同時也能一定程度上防止資金的浪費。下面就城鎮職工基本醫療保險相關問題進行分析與論述。

一、醫療制度變革及城鎮職工基本醫療保險制度的建立

第一，公費醫療制度與勞保醫療制度的變革。公費醫療制度、勞保醫療制度是我國在計劃經濟體制下建立的城鎮職工醫療保障制度，在當時的社會背景下，該制度對保障職工身體健康、促進經濟發展、維護社會穩定發揮了重要作用。但隨著社會發展，其制度性弊端不斷顯現。醫療費用增長過快、浪費嚴重，財政壓力倍增。事實證明，該制度已經不能適應市場經濟體制的需要，也不能滿足職工日益增長的醫療服務需求，對國家、企業和職工個人都形成了醫療壓力，因此，城鎮職工基本醫療保險制度應運而生。

第二，城鎮職工基本醫療保險制度的建立及運行。加快醫療保險制度改革，滿足職工就醫需求，是全面決勝建成小康社會的客觀要求和重要保障。在認真總結各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，1998年12月，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》正式出臺。城鎮職工基本醫療保險制度與當時的社會經濟和生產力水平相適應，城鎮所有用人單位及其職工都要參加，實行屬地管理。保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

二、城鎮職工基本醫療保險存在問題探討

城鎮職工基本醫療保險制度是現階段較為科學、能夠有效解決職工就醫問題的社會保障制度，但在實施過程中，仍存在一些問題與不足。

第一，醫療保險資源分布存在嚴重不均衡現象。醫療資源分布存在地區性差異，區域間經濟發展不平衡造成了醫療資源差距進一步擴大，隨著社會經濟水平的飛速發展，醫療資源水平依賴于各地區整體經濟發展情況，這是醫療資源分布嚴重不均衡的客觀成因。而城鎮職工基本醫療保險實行屬地管理，醫療資源分布不均衡問題就成了城鎮職工就醫必須面對的現狀。這種不均衡體現在醫療設施硬件和從業人員素質的不均衡，反映到醫療保險制度上，體現在政策的地區間差異。

第二，基本醫療保險藥品、診療項目及醫療服務設施項目目錄不夠公開。城鎮職工基本醫療保險的醫療費用由統籌基金和個人賬戶共同負擔，并劃定各自的支付范圍，分別核算，互不擠占。醫保統籌基金支付范圍須遵循醫療保險統籌基金藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄。這里涉及一個關鍵詞“目錄”，而職工往往對這個詞都比較陌生，更不用說其中內容了。這種現象的出現，并不是因為職工不想了解，更多的是因為職工沒有一個可以了解的途徑。

第三，醫療保險各種惠民政策及辦事流程普及度偏低。近幾年，隨著醫療保險制度的不斷完善，接連出臺了多項惠民、利民政策，簡化辦理流程、拓寬辦事渠道。但職工對政策的了解度并沒有隨之提高，致使一些職工不僅沒能很好的享受到醫保政策帶來的惠民紅利，反而因不了解辦事流程的變更而陷入“多花錢、多跑路”的窘境。此外，絕大多數職工對于城鎮職工基本醫療保險的認識還僅停留在“看病”的單一功能上，對其他事務辦理知之甚少。

三、城鎮職工基本醫療保險完善建議

第一，加強醫療衛生基礎設施建設，不斷優化完善醫療資源配置。在我國，醫療資源分配不均衡的情況一直存在，一些職工為了接受更好的醫療服務，寧可放棄醫保待遇也要跨屬地選擇大城市醫院就醫。近些年，隨著異地就醫政策的出臺與流程的完善，加之廣大職工對醫療機構的選擇趨于理性，因醫療資源分布不均衡給職工帶來的就醫障礙在一定程度上有所緩解。但追本溯源，無論是進一步完善異地就醫政策，還是加強對職工正確醫療意識的引導都是治標不治本。解決這一問題從根本上還是要加強醫療衛生基礎設施建設，不斷優化完善醫療資源配置。同一統籌區域內要加大醫療衛生基礎設施建設的力度，不斷完善精細化的社區醫院，使絕大多數“小病”在基層就可以得到恰當的治療。

第二，注重醫療信息公開，加強對醫療機構的監管。統籌基金范圍內費用包括“目錄”中支付標準內的甲類和乙類藥品、診療項目及醫療服務設施項目費用。而職工往往對“目錄”內容并不了解，如果就醫中包含的非統籌基金項目較多，結算后職工就會對醫保支付比例產生質疑。所以為了能夠讓職工充分享受醫保政策帶來的福利，醫保信息公開至關重要。醫療機構對患者采用的醫療項目應有告知義務，讓患者明明白白就醫。同時國家應進一步加強對醫療機構的監督和監管，醫療衛生機構不同于一般的盈利性企業，其所承載的社會責任大于經濟效益。

第三，加強醫療保險各種政策的宣傳，惠及職工。為使廣大參保職工更加全面、準確的了解現行的醫保政策，各部門都應該加強對最新醫保政策的宣傳。然而政策的宣傳光靠行政管理部門和企業還遠遠不夠，需要社會各服務部門的共同努力。尤其隨著我國老齡化程度的加劇，退休參保人員的增加，醫保政策宣傳更需要社會基層服務部門的配合。通過各部門通力合作，共同努力，切實保障參保人員個人權益，使醫保各項政策真正做到惠及職工。

四、結束語

經過對城鎮職工基本醫療保險現狀、存在問題及建議的探討，可以從中了解到基本醫療保險對國家、企業和職工都有著非常重要的作用和意義，不斷完善基本醫療保險建設意義重大。對國家而言，城鎮職工基本醫療保險的實施，符合社會發展的需求，有利于創造穩定、和諧的社會環境。對企業而言，可以分擔企業負擔，營造良好的經營環境，解除企業后顧之憂。對職工而言，能夠確保職工病有所醫，得到更多醫療幫助，充分享受社會福利。

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