按病種收付費模式下的醫院醫保管理

張驍

【摘要】目前，我國的醫學科技在不斷的發展，社會在不斷的進步，全國以改革創新為著力點，推進健康中國事業如火如荼地進行。作為醫保改革中的重要一環，付費方式改革對遏制醫療費用不合理增長，提高醫保基金的有效利用率等方面起到了積極的作用。本文通過對湖南省按病種收付費模式的解讀，分析醫院醫保管理過程中可能出現的問題：如臨床政策理解偏差;入、出徑標準不清晰;信息化管理滯后等。提出針對性的解決方案：完善組織架構;培訓不留“死角”;多部門聯合共推進;制定考核細則;借助信息化手段。最后截取我院某時段省城鄉居民醫保按病種收付費限額管理與同病種未按限額管理兩種付費方式下，急性ST段抬高性心梗（支架植入）患者數據進行對比分析，得出結論：通過科學的管理方法，我院按病種收付費管理患者次均總費用降低、報銷比例提高、病人自付減少、平均住院日縮短，有效提高了醫院運行效率。

【關鍵詞】按病種付費? 醫院醫保管理

引言：在上個世紀八十年代，我國正式全面執行基本醫療保險體系，隨著時間的推移，在2003年，農村合作醫療保險政策也全面落實，這給我國城鎮居民就醫看病提供了便利的條件。醫療保險改革作為一項國際性難題，而醫療保險成本的把控又是一項重要工作。付費方式作為醫療保險管理的核心內容，直接影響參保人員的基本利益。從當前情況來說，任何付費方式均具備一定的優勢和劣勢，但是沒有一種付費方式可以將醫療保險付費管理中存在的不足進行處理。因此，這就需要醫療部門結合實際情況，做好內部管理工作，明確醫保按病種分值付費給其帶來的影響，結合不同的影響因素，提出對應的優化對策，可以對醫療事業穩定發展起到促進效果。

一、按病種分值付費的基本概述

所謂的按病種分值付費結算方式主要指，結合各個疾病種類所消耗的醫療成本，給各個病種設定對應的分值，各個醫療機構結合出院病患累計分值和醫保經辦機構根據預算標準而得出的醫療費用結算成本。和單一總額控制方式進行比較，總額控制下按病種分值結算主要是根據每年國家相關部門對當年收繳的全部醫保基金數量進行明確，并在此基礎上，對各項分值情況加以預測和修整，年末結合各個醫療機構記錄的總分值情況進行核算，多返少扣，確保不超出總額。按病種分值付費核算方式的優勢有五點，第一，迎合我國當前推行的醫療改革體系，把總量控制當作主體，根據單病種狀況，實現綜合性結算。第二，通過應用按病種分值付費結算方式，不僅可以實現對醫保基金總額的科學把控，同時還能提升單一總額預付的科學性和合理性。第三，針對相同病種的治療，各個醫院均可以獲取相同的分值，獲取一致的效益，保證各個醫院效益獲取公正性和公平性，調動醫院醫療工作人員自主管控費用的主動性。第四，采用分值的方式，可以對各個病種以及病種之間費用占比關系進行明確，更直觀地掌握病種定額，防止在根據病種費用結算的過程中，醫院將會剝削病患醫療服務量，存在推諉病癥病患的情況。第五，這種結算方式更具備科學性和公正性。可以將多勞多得、優勞優酬等特性進行展現。

二、按病種收付費模式下的醫院醫保管理

（一）重打“出頭鳥”，強化規范管理

由于限制用藥涉及36種談判藥品品種，我院藥學部定期對該類品種進行處方點評，發現某談判藥品臨購次數過于頻繁，隨即調取病歷進行檢查，發現不符合適應癥的占50%，需提交討論占30%，符合醫保限制適應癥占22%。立即組織藥學部、醫務部和我科開展全面檢查，約談責任醫生和科主任，其主要原因在于臨床指南的延伸性，超越了醫保限制使用范圍，次要原因在于醫生的判讀事前提示有誤，錯誤操作所致。對其違規費用進行了相應的經濟處罰，并且提交藥事委員會對該品種進行嚴格限制準入，預防再次發生。

（二）強化成本控制

按病種分值付費中各項病種分值均具備固定性，因此在獲取醫保費用的過程中，也相對固定。如果存在小病大治，過度用藥，將會讓醫院陷入困本危機中。因此，這就要求做好高耗材以及藥品支出的管理工作，根據相關藥品占比，提升診療比例，把科室用藥比以及耗材比等均列入到績效考核標準中，利用現代化技術，借助診療技術附加值，減少醫保超支風險出現。以某市為例，該市充分利用“三強化”原則，保證醫保基金成本控制體系的完善性，因此促進該市醫保基金的安全運營。通過開展強化預算管理工作，可以保證收支均衡，利用預測評估等方式，對該市醫療保險基金的支出和收入情況加以預算;強化基金征收，促進居民醫保參保繳費;強化支付管理，減少資金不夠用風險，加強醫療成本初審、復審、核查等環節監管力度，保證醫療費審核做到有憑有據。

（三）科學設定病歷管理規范標準

由于按病種分值付費通常是把病案首先診斷國際疾病編碼當作計分和支付費用的核心依據，合理的診斷名稱可以保證編碼質量和效率。因此，病案首頁主要診斷的科學選擇顯得尤為必要。醫院需要在規范體系的作用下，對醫師填寫病案首頁信息進行規范，并秉持主要診斷選擇標準，科學選擇和填寫病案首頁主要診斷名稱。通過完善獎罰體系，并要求出院病歷根據實際情況進行病歷填寫，將其進行歸檔，保證醫療信息的真實性和精準性。

三、結語

合理有效的醫保付費方式，既能遏制醫療費用的過快增長緩解基金壓力，又能反向激發醫療機構自主降低醫療成本，還能最大限度的提高醫保基金的使用效率保障參保患者的利益，醫保支付方式改革是趨勢亦是必然。公立醫院在適應新付費方式的過程中，不可避免的會遇到各種問題，只有采取科學的醫院醫保管理方法，不斷調整和自我完善，才能達到效果與成本之間的有效平衡，從而實現醫保經辦機構、公立醫院、患者之間的“三贏”。

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