史密斯模型和利益相關者理論下縣級醫院5G遠程醫聯體政策發展研究

鄒青勝 王 琦

(安徽醫科大學 北大深圳臨床學院，廣東 深圳 518036)

醫聯體建設模式在我國得到大規模的探索和試點，其中縣級醫院醫聯體的建設十分火熱，其現實意義也尤為重要。但由于我國目前的醫療領域仍存在資源配置區域化、醫療資源短缺化，再加上通信技術不佳，信號不穩定、傳輸速度慢、圖像不清晰，醫院開展遠程醫療的頻率較低、效果較差等因素導致醫聯體建設成效不佳。隨著5G時代的來臨，5G遠程技術的突破，大型醫院可真正實現遠程技術指導和教學培訓，縣級醫院下醫聯體的建設有了長足的發展空間。應用史密斯模式和利益相關者理論，來解決5G遠程醫療技術下縣級醫院醫聯體建設存在問題與不足，進一步加強縣級醫院醫聯體建設。

一、史密斯模型和利益相關者理論

1.史密斯模型

圖1 政策執行過程模型

20世紀70年代，美國學者托馬斯·B·史密斯提出了“史密斯模型”(見圖1)，相關政策在執行過程中受到理想化的政策、執行機關、目標群體及環境因素等多個維度的影響[1]。理想化的政策反映出政策的決定者嘗試追求的一種產生影響的方式；目標群體是指直接或間接被政策影響的群體或個體；執行機構是指政府相關機構中負責政策實施的特定部門；環境因素包括那些對政策實施產生影響及被政策實施影響的那些特別要素[2]。

2.利益相關者理論

國外學者對該理論的定義都有所側重，國內有關學者結合了國外學者的多種觀點，即以“利益相關者主要反映了在企業的經營中產生了專門的投入，并且擔負了相應風險的個體或群體，其所進行的行為能改動或改變企業的原定目標，或者說受到了企業實現其設定目標過程中的影響”。這一綜合性的定義既夸大了投資的專用性特征，又將企業和利益相關之間的關系囊括其中，應該說是較為具體且具有一定特定性的。隨后，該理論在經濟、管理等領域得到廣泛利用，該理論主要涉及多元利益相關主體，目的是區分“主要”或“明確”主體，并回答如何確定主體之間先后排列的問題。通過識別不同的主體來制定及實施戰略，實現所有主體獲益，并呼吁多方相關利益共同建立一個利益治理模式，實現創造更多價值的目標[3]。

二、史密斯模型和利益相關者理論分析

1.理想化政策

合理性角度：借助5G遠程醫療，通過遠程技術指導，實現“基礎首診、上下聯動”，促使優質醫療資源下沉基層，使基層百姓不出遠門，也可享受大醫院的資源，促進醫療資源在區域間縱向、合理流動，提升基層百姓享受高質量服務的可及性，改善患者就醫滿意度和幸福獲得感。

可行性角度：近年來，我國也在推進遠程醫療的建設，但由于通訊技術等相關因素的制約導致遠程醫療的實際效果并不理想，隨著5G遠程醫療技術的突破，可真正把優質資源分享至基層，縣級醫院的醫療資源得到一定的提升，其建設成效也日益凸顯出來。

合法性角度：遠程醫療政策在我國很早就頒布實施了，1999年，發布了《關于加強遠程醫療會診管理的通知》，隨后也出臺了《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》等相關文件；醫聯體是2017年《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出并進行試點的；2018年8月和2019年6月，國務院出臺了《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》和《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》，分別提到要規范醫聯體建設和發展，完善醫療聯合體建設。主要在100個城市內構建城市醫療集團并且在500個縣構建縣域醫療共同體，引導醫療聯合體特別是醫療共同體的建設，進行醫療聯合體建設情況評估。

但醫聯體和遠程醫療等制度還不健全，缺乏完善的政策法規。醫聯體和遠程醫療影響的部門且利益相關者眾多，其中如醫療價格、遠程醫療補貼、平臺選擇、診療過程中責任界定等都沒有明確的政策制度，尚未制定完整的法律框架體系，沒有明確各部門的相關職責，導致政策的可操作性不強，政策執行缺乏強制性。

2.環境因素

社會環境角度：我國目前的人口老年化現象進一步加劇，健康意識和健康需求日益強烈，但目前的醫療現狀就是醫療資源集中在大城市、大醫院，縣級醫院資源短缺，技術不夠規范和完善，醫療水平有待提升。5G遠程醫療的技術實現能使上層資源流動到基層，提升縣級醫院的診療水平，有效緩解和滿足百姓的健康需求。

技術環境角度：互聯網技術不斷更新，遠程醫療技術不斷發展，各種醫療信息如圖片、聲音、視頻的采集、處理、儲存和共享及平臺的集成搭建都在不斷完善，5G技術的突破，使遠程醫療的實踐效果更佳，縣級醫院通過構建5G遠程醫療平臺通過上級醫院，醫聯體共享優質資源。

3.目標群體

患者：構建醫聯體的目的就是為提高縣級醫院診療水平，改善患者就醫滿意度。作為醫聯體的服務對象，患者可通過遠程技術服務獲得優越的診療資源，打破傳統意義上時間和空間的限制，相較而言，節約了時間和醫療成本，減少患者診療負擔，提升了患者就醫幸福感。

醫生：對于基層醫院來說，醫生的醫療水平是限制基層服務的關鍵要素之一。基層醫療服務人員受自身內部及周圍環境的限制，知識和能力水平有限。5G遠程醫療技術的突破，上級醫院的醫生可通過遠程醫療直接對基層醫院進行培訓，及時把最新的醫療信息和醫療技術傳播和講解下去，解答基層醫院所遇到的醫療問題，規范診療流程，提升縣級醫院的整體實力。

4.執行機構

政府：作為整體方針的制定和引導者，宏觀把控整個醫療行業的發展方向，政府給予遠程醫療和醫聯體政策和財政的支持，大力推行醫聯體的建設。但由于沒有出臺相應的法律法規，行政部門之間互不干涉，按照現有的職責各自負責的狀態[4]，影響政策的推行和實施效率。

衛生部門：作為衛生政策的響應者和監督者，各級衛生行政部門需要聯合其他部門統籌協調轄區內醫聯體的建設和遠程醫療平臺的搭建。衛生部門作為外部主要監督主體，需要對醫聯體的服務、價格、建設及遠程醫療的質量、安全和隱私及人員準入等方面進行監管，但由于醫聯體的特殊性、復雜性和遠程醫療的專業性，衛生部門存在專業性不強、監督手段較少、監管力量薄弱等問題。

醫療機構：在醫聯體建設中，上級醫院應利用優質資源、診療技術和智慧化信息水平來帶動縣級醫院的發展，把部分符合基層診療水平的患者回流到基層，并不斷提高縣級醫院的診療水平和規范化建設，使縣級醫院不斷提升和發展。但由于居民健康意識和健康需要的不斷提高，再加上縣級醫院的服務能力和水平還有待提升，使居民直接涌入上級醫院就診，上級醫院由于門診量超負荷，使遠程醫療的利用率不高，且沒有足夠的時間對縣級醫院進行培訓，從而阻礙遠程醫療的開展和醫聯體的建設。

5G設備企業：遠程醫療是連接上級醫院和基層的重要橋梁和手段，隨著互聯網的不斷發展，5G時代的來臨，使得5G遠程醫療技術得以更好地體現。設備是企業的技術支持和提供者，通過開發配套的遠程醫療系統，保障遠程醫療平臺的運行。設備企業作為第三方機構，以經濟利益為主要目標，同時，由于遠程醫療涉及到醫院相關數據和患者隱私，所以設備企業還承擔一定的社會責任。

5.利益相關者

縣級醫院醫聯體的建設和遠程醫療都是由各個利益相關者構成，通過利益相關者理論把史密斯模型中的執行機構和目標群體分為三大類：一是重要利益相關者：患者和醫生；二是次要利益相關者：政府、衛生部門和醫療機構；三是外部利益相關者：5G設備企業；

三、縣級醫院醫聯體建設對策思考

1.堅持政府主導方向

堅持政府主導是醫療改革推進過程中的重點。整個縣級醫院醫聯體建設環節由多個行政機關決定，除衛生部門外，還需要靠人力資源、人社保障和物價等多部門的協調互助，僅靠衛生部門及其下屬的醫療機構難以真正推進醫聯體的建設。參考從其他地區已開展的醫聯體建設經驗，地方政府尤其是真正主管機構的重視、支持、配合和決策制度對醫聯體的發展起特定作用[5]。

2.重構縣級醫院醫聯體相關制度

打破目前的人事薪酬制度、管辦關系瓶頸，確立各部門歸口管理職責，重構部門協作、隊伍培養、學科發展、專科平臺和轉診治療等各項內部管理舉措，進一步確立“產權分明、權責明確、管理科學”的現代醫院管理機制[6]。相對借鑒現代企業管理制度，構建法人治理結構，建立和完善新型用人和分配等各項規章制度，重構績效考核，將縣級醫院的學科建設、科室發展和人才引進指標納入醫療機構各學科績效考核，引導各學科重視醫療服務能力的提升，培養優秀的學科人員隊伍[7]。

3.加快5G遠程醫療的發展

著力于以醫院智能化和電子病歷的醫院智慧化信息系統建設，逐步實現縣級醫院內部基本業務信息系統的數據傳輸、交換和共享[8]。進一步推進區域內各醫療機構間衛生資源和業務整合、發展，打造遠程會診平臺下區域內各檢查系統共享，滿足下級醫院進行相關檢查、檢驗，上級醫院通過遠程進行診斷與會診，打破縣級醫院由于自身設備、診療水平的制約，大幅度改善縣級醫院診療水平。

4.明確各方利益相關者角色定位

醫聯體的建設僅靠基層醫院內部是難有成效的，醫療機構之間必須構建收益分享、風險分擔機制，聯合政府、衛生部門，實現醫療機構內部資源的合理調配。政府主管部門應從管理模式改革入手，行使區域規劃、技術準入、價格調控和外部監管等職能，在區域縣級醫院醫聯體規劃、建設過程中起引領、指導作用。醫聯體內上級醫院主要關注提供品牌、技術、管理、資源和學科隊伍，提升優勢醫療資源的利用，實現醫療資源的持續再造；縣級醫院應關注提升管理和技術水平、增強區域醫療服務能力上，同時，在堅守公益性的原則下，提高社會和經濟效益[9]。