一度I型房室阻滯偶伴房性早搏未下傳1例

陳 姣 盧庭義

（重慶市中醫院，重慶400021）

1 病例介紹

患者男，71歲，因“前列腺增生、急性尿潴留”入我院。術前常規心電圖發現偶發房性早搏，24h動態心電圖示全天平均心率92bpm；夜間每小時平均心率84-99bpm；房性早搏13次；SDNN:59ms。圖1-6為動態心電圖記錄第二天凌晨片段圖，圖7為動態心電圖開始記錄當天白天片段圖。圖1中基礎節律為竇性心律，R7后見提前的P’波落于T波升支未下傳，其前后竇性PP間期基本恒定，PR間期存在變化，PR1～PR7由360ms變至350ms，R6-R7間期大于R1-R2間期，PR8~PR9由200ms變至240ms，PR9~PR13恒定不變，均為240ms，R9-R10間期小于R8-R9間期（詳見梯形圖）；似不典型文氏現象。圖2為與圖1同一時段動態心電圖片段，可見P’波形態與竇性P波不同，在II、V1、V5導聯直立。圖1-2中P’波未下傳現象全程動態心電圖僅見一次。圖3-6為鄰近圖1前后片段圖，其中圖3-5位于圖1前一時段，圖6位于圖1后一時段，可見各片段圖中基礎節律為竇性心律，PP間期基本恒定，而PR間期（詳見圖中標注）呈“漸短-短暫恒定-漸長”周期性變化，但始終無QRS波脫漏；這種現象在該患者夜間心電圖中反復出現。圖7基礎節律為竇性心律，PP間期基本恒定，PR間期恒定為190ms；圖7為白天動態心電圖代表片段。

圖1動態心電圖片段及梯形圖

圖2與圖1同一時段Ⅱ、Ⅴ1、Ⅴ5導聯動態心電圖片段

圖3動態心電圖片段及梯形圖

圖4動態心電圖片段

圖5動態心電圖片段及梯形圖

圖6動態心電圖片段及梯形圖

圖7動態心電圖片段

動態心電圖診斷：竇性心律；偶發房性早搏，1次落于房室結不應期未下傳；間歇性一度I型房室阻滯；心率變異性異常。

2 討論

心電圖主要特征：竇性頻率無明顯變化時，PR間期呈“漸短-短暫恒定-漸長”周期性變化，無QRS波脫漏。僅見圖1中P’波落于T波升支未下傳使PR間期變化規律被打斷，形成似不典型文氏現象。單看圖1首先需考慮二度I型房室阻滯，但圖1前后鄰近片段圖始終無QRS波脫漏，可排除此診斷。PR間期間期變化考慮以下兩種可能。

第一種可能為房室結雙徑路或房室旁路。PR間期出現長短交替改變，常因房室結雙徑路，有時亦可因房室旁路所致[1]。圖中QRS波前未見δ波，故房室旁路可能性小。而合并類文氏現象的房室結雙徑路表現有：（1）PR間期呈跳躍式（一次延長量≥60ms）或成倍增長；（2）長間歇前1、2個激動的PR間期增量最大且≥60ms；（3）心室脫漏后第1個心搏的PR間期有長有短，且各自固定，互差≥60ms；（4）PR間期逐搏延長，最后出現反復搏動；（5）文氏周期中長、短PR間期有各自的增長規律[2]。本例心電圖似乎可能滿足第4條。圖1中P’波看似可能為房性反復搏動。房性反復搏動P-波多在II、III、aVF導聯倒置，偶爾P-波的極性與竇P相似，出現正向性逆行P-波[3]。且反復搏動有短時間內該現象可以重復或反復發生，傳導徑路相對穩定，能被反復應用的特征[4]。而圖1中P’波為直立且為偶發，故為房室結雙徑路所致反復搏動可能性小。再者，P’波前幾次心搏PR間期非逐搏延長而是有縮短趨勢，故與房室結雙徑路表現第4條表現不符。綜上，該圖為房室結雙徑路或房室旁路可能性很小。

第二種可能性就是一度I型房室阻滯。一度房室阻滯可分為三個亞型：一度I型房室阻滯心電圖表現為周而復始的出現PR間期逐漸延長，但不出現房室傳導的脫漏現象；一度II型房室阻滯為PR間期固定延長，為常見型；一度III型房室阻滯為PR間期不固定延長[5]。本例心電圖PR間期變化規律與一度I型房室阻滯心電圖表現相符。其發生機制可能與迷走神經張力變化有關，房室傳導延遲很可能發生在房室結內，因房室結內的延遲是一度房室阻滯房室傳導時間延長最常見的原因，PR間期延長＞40ms者，多為房室結內一度房室阻滯[6]。而房室結的后緣膽堿能神經尤為豐富，該處可能是心臟迷走神經反射的起點[1]，故房室結受迷走神經張力變化影響大。圖中PR間期延長均發生在夜間，夜間為迷走神經活動占優勢的時段。

患者夜間竇性頻率無明顯變化，且較白天無明顯減慢，與夜間迷走神經張力增高似乎存在矛盾。原因可能為竇房結受交感神經與迷走神經雙重支配，患者高齡致迷走神經活性降低，使交感神經活性與迷走神經活性的平衡協調被打破，從而導致心率變異性異常[1]。而房室結因主要受迷走神經支配，故受夜間迷走神經張力變化影響大。