胸痛中心急救護(hù)理路徑對(duì)STEMI患者診治效果的影響

朱慧瑜

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州510180）

流行病學(xué)資料顯示，心血管疾病是全球范圍內(nèi)造成死亡的主要原因。我國(guó)心血管病的危險(xiǎn)因素呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，心血管疾病的發(fā)病率與死亡率居高不下[1]。急性心肌梗死作為常見(jiàn)的急性心血管疾病，具有發(fā)病突然、病死率高、預(yù)后較好的特點(diǎn)。隨著我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為急性心肌梗死的急救的標(biāo)準(zhǔn)化治療方式，尤其對(duì)于ST段抬高型心肌梗死治療效果更佳[2]。但急診PCI治療效果與患者發(fā)生心肌梗死后的救治延遲呈相關(guān)性，救治延遲越久，治療效果越差。救治延遲分為院前延遲與院內(nèi)延遲，影響延遲時(shí)間的因素較多，院前延遲中位數(shù)大約在120-360min，受到發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、周圍醫(yī)院情況及交通通暢與否影響，通常不易縮短，但可通過(guò)縮短院內(nèi)延遲時(shí)間達(dá)到提高救治效果[3]。我院自2018年3月成立胸痛中心后，通過(guò)制訂胸痛中心急救護(hù)理路徑，在ST段抬高型心肌梗死患者的救治過(guò)程中取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年12月我院急診胸痛中心收治的ST段抬高型心肌梗死患者共261例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲。（2）就診于急診胸痛中心的患者。（3）心電圖、心肌酶等檢查滿足ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，即心電圖在V1-V3至少在J點(diǎn)后ST段發(fā)生抬高至少0.2mV，其他胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)抬高至少0.1mV。（4）至胸痛中心就診前24h內(nèi)有心肌梗死臨床癥狀、體征包括胸痛、胸悶、氣短、心慌等不適。（5）就診后接受PCI治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未接受急診PCI治療的患者。（2）在院內(nèi)住院期間發(fā)生的STEMI。（3）在外院已診斷為STEMI，并接受相關(guān)檢查與治療的患者。（4）不愿簽署研究知情同意書(shū)者。（5）其他影響院前延遲因素的患者如急救車接診的患者。按照護(hù)理方法不同分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組130例，男78例，女52例，年齡52-65周歲，平均年齡（58.26±8.77）周歲，病程1h-15h，平均病程（5.86±2.88）h，既往病史：冠心病43例，心肌梗死25例，腦卒中22例。合并危險(xiǎn)因素：高血壓67例，2型糖尿病34例，血脂異常80例。觀察組131例，男81例，女50例，年齡51-66周歲，平均年齡（59.67±8.71）周歲，病程0h-14h，平均病程（5.74±2.74）h，既往病史：冠心病40例，心肌梗死23例，腦卒中26例。合并危險(xiǎn)因素：高血壓72例，2型糖尿病30例，血脂異常74例。兩組患者基線資料無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者接受心肌梗死常規(guī)護(hù)理，具體方法為：當(dāng)胸痛、胸悶懷疑為心肌梗死患者前來(lái)急診就診時(shí)，分診護(hù)理指引患者前去急診科胸痛診室做心電圖，觀察心電圖有無(wú)異常，當(dāng)心電圖有異常時(shí)，立即報(bào)告內(nèi)科醫(yī)生，隨后開(kāi)通綠色通道，評(píng)估患者病情以確定后續(xù)治療方案。觀察組患者接受胸痛中心急救護(hù)理路徑，胸痛中心急救護(hù)理路徑依托胸痛中心專科特色，以國(guó)際STEMI最新診治指南及護(hù)理規(guī)范為指南，不斷優(yōu)化流程，旨在縮短院內(nèi)延遲，提高心肌梗死救治水平。具體路徑為：（1）前來(lái)急診科就診的胸悶、胸痛懷疑為AMI的患者，由胸痛中心分診護(hù)理按照ABCD進(jìn)行評(píng)估，分別為A（airway）氣道是否通暢、B（breathing）呼吸情況、C（criculation）循環(huán)情況及D（disability）神經(jīng)損傷程度評(píng)估進(jìn)行綜合全面的判斷。（2）對(duì)胸痛中心分診護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，要求分診護(hù)士熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)、心電圖識(shí)圖及心電圖操作，要求10min內(nèi)完成心電圖操作與快速識(shí)圖。（3）分診護(hù)士通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估后，判斷是否危急，危急的患者快速進(jìn)入搶救室接受心電監(jiān)護(hù)、吸氧等操作，通知急診內(nèi)科醫(yī)生及心內(nèi)科醫(yī)生，開(kāi)通綠色通道。（4）對(duì)于入院評(píng)估為非危急的患者，接受完心電圖檢查后通知胸痛中心值班醫(yī)生，若心電圖呈ST段抬高型心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，則進(jìn)入第三步。（5）若評(píng)估非危急患者，心電圖也非心肌梗死表現(xiàn)，則完善相關(guān)檢查后退出胸痛中心急救護(hù)理路徑，轉(zhuǎn)入普通急診。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者首次醫(yī)療接觸至首份心電圖（FMC2ECG）時(shí)間、STEMI患者首份ECG至確診時(shí)間、平均開(kāi)始溶栓治療時(shí)間（D2N）、就診至備術(shù)完成時(shí)間、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院花費(fèi)、院內(nèi)死亡率、PCI成功率、護(hù)理不良事件發(fā)生率。PCI成功包括三方面的內(nèi)容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠狀動(dòng)脈靶部位的管腔明顯擴(kuò)大，殘余狹窄＜50%，同時(shí)達(dá)到TIMI分級(jí)3級(jí)血流。（2）操作成功：指已達(dá)到造影成功的標(biāo)準(zhǔn)。（3）臨床成功：患者心肌缺血的癥狀和/或體征緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)

本研究使用SPSS21.0軟件分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)檢驗(yàn)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)救治流程時(shí)間比較

具體見(jiàn)表1，觀察組首次醫(yī)療接觸至首份心電圖（FMC2ECG）時(shí)間、首份ECG至確診時(shí)間、平均開(kāi)始溶栓治療時(shí)間（D2N）、就診至備術(shù)完成時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院花費(fèi)比較

具體見(jiàn)表2，觀察組入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，平均住院花費(fèi)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組院內(nèi)死亡率、PCI成功率、護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

具體見(jiàn)表3，觀察組院內(nèi)死亡率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、PCI成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1兩組各項(xiàng)救治流程時(shí)間比較（±s，min）

表1兩組各項(xiàng)救治流程時(shí)間比較（±s，min）

組別對(duì)照組（n=130）觀察組（n=131）t值P值FMC2ECG 13.43±3.7869.02±10.41102.67±15.01145.23±21.03 8.02±2.5452.11±8.3683.12±10.78120.12±16.01 13.561<0.05首份ECG至確診時(shí)間5.039<0.05 D2N 12.078<0.05就診至備術(shù)完成時(shí)間10.847<0.05

表2兩組入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院花費(fèi)比較（±s）

表2兩組入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院花費(fèi)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=130）觀察組（n=131）t值P值入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（min） 平均住院時(shí)間（d） 平均住院花費(fèi)（元）82.31±10.3113.41±2.8870112.56±7822.30 67.34±9.7810.21±2.1357923.21±7892.13 12.033<0.05 10.199<0.05 12.531<0.05

表3兩組院內(nèi)死亡率、PCI成功率、護(hù)理不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞造成心肌細(xì)胞缺血壞死的急癥，具有發(fā)病迅速、病情復(fù)雜、臨床癥狀不典型的特點(diǎn)。研究表明，如果閉塞的冠狀動(dòng)脈在短時(shí)間內(nèi)再通，造成心肌再灌注，可有效挽救部分瀕死的心肌細(xì)胞，從而改善心功能，降低死亡率。文獻(xiàn)報(bào)道，急性心肌梗死患者在發(fā)病后6h內(nèi)接受PCI可將死亡率降低至5%-6%，在發(fā)病4h內(nèi)接受PCI可將死亡率降低至4%-5%。所以盡早的接收PCI治療對(duì)提高搶救率有重要意義[4]。

本研究通過(guò)對(duì)比觀察ST段急性心肌梗死常規(guī)護(hù)理流程與胸痛中心急救護(hù)理路徑在STEMI中的護(hù)理效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者自就診至備術(shù)完成的每個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間均短于對(duì)照組，P<0.05，說(shuō)明觀察組患者就診更及時(shí)，PCI術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間更短。胸痛中心（CPC）是以120急救系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像科及檢驗(yàn)科為基礎(chǔ)，采取多元化的護(hù)理策略組成的醫(yī)療單元。CPC急救護(hù)理路徑能快速對(duì)患者的基本情況及病情做出評(píng)估，有效預(yù)防救治過(guò)程中出現(xiàn)危險(xiǎn)事件發(fā)生，通過(guò)高素質(zhì)專業(yè)護(hù)理人員熟練掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)與護(hù)理實(shí)踐技能，可協(xié)助醫(yī)師在PCI術(shù)前完成一系列準(zhǔn)備工作，縮短院內(nèi)延遲時(shí)間，為后續(xù)PCI治療提供了保障[5-6]。本研究中胸痛中心急救護(hù)理路徑遵循標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死護(hù)理流程，及時(shí)規(guī)避急救實(shí)踐中容易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，逐步優(yōu)化流程，應(yīng)用護(hù)理程序與臨床路徑相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)了評(píng)估—診斷—實(shí)施—評(píng)價(jià)的主動(dòng)護(hù)理模式[7-8]。不僅提高了急救護(hù)理效果，還提高了整體救治水平。本研究結(jié)果表明，觀察組入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院時(shí)間及住院花費(fèi)均顯著低于對(duì)照組，PCI成功率顯著高于對(duì)照組，P<0.05，說(shuō)明胸痛中心急救護(hù)理路徑能縮短入院至心肌再灌注的時(shí)間，提高PCI治療的成功率，并且降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，胸痛中心急救護(hù)理路徑在STEMI治療過(guò)程中有較好的護(hù)理效果，能有效縮短院內(nèi)延遲，提高PCI成功率，縮短住院時(shí)間，降低了住院成本，值得臨床推廣運(yùn)用。