研究集束化管理在血液透析合并高血壓患者中的影響

程小娟

（廈門市第五醫院，福建 廈門361101）

我國透析患者的血壓管理現狀往往不盡如人意，據調查，透析患者合并高血壓的人數已經超過80%，其中又有超過一半的患者血壓沒有得到控制，透析患者高血壓發病率高，但控制率低，已是普遍存在的問題，做好血壓管理已迫在眉睫[1]；因為高血壓與生活方式、服藥等息息相關，但病患回到家以后自我管理意識差或者說自控能力較差，如何通過一個合適有效的方法管理這些病患也成一個棘手的問題，通過翻閱文獻我們找到了集束化管理模式，并研究此模式對血液透析合并高血壓病患的影響，研究報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年3月期間在我科進行維持性血液透析的96例合并高血壓的病患，分為2組，每組48例，2組病患經過協商均屬自愿參與本研究，排除低血壓、重要器官障礙和發生嚴重心腦并發癥的患者。

對照組：男：女=25：23；年齡：30-68（48.51±3.72）歲；病程：12-120（42.81±3.82）月。

觀察組：男：女=28：30；年齡：35-70（49.21±3.87）歲；病程：16-120（43.21±4.23）月，組間資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組應用常規護理程序；觀察組應用集束化管理，具體內容為：制定個性化的超濾方案，方案可以根據每10kg體質量多超濾0.1kg水為嘗試，計算出適合每個病患的超濾值，在每次透析中逐步增加超濾，若病患不耐受可減少至0.05kg并進行觀察（重點觀察血壓變化），若仍然不耐受再根據干體重進行適當下調。遵醫囑，將透析機電導度設定為階梯型鈉曲線，對于血透、超濾加上藥物都無法控制的高血壓病患，可以加強血液透析、血液灌流、血液透析濾過的治療[2]。

根據病患血壓水平和生活習慣為其制定目標表和記錄表[3]，目標應包括每日鹽的攝入量控制在4-6g、運動量及體重控制、不良生活習慣改善，運動可以選擇有氧訓練、太極拳、游泳等，應遵循循序漸進的原則，運動前測量血壓，注意觀察運動過程中的感受，若出現不適應停止運動，控制體重目標應小于干體重的4%-5%；再根據目標指導病患進行自我管理，囑家屬進行監督，記錄表應該涵蓋：自測血壓、體重情況，運動鍛煉情況，飲食情況，水鈉攝入情況。通過網絡、電話對患者進行延伸管理，評估病人是否按時、按量服藥，目標表的完成度情況，和血壓變化情況，并根據實際情況進行宣教干預。對總是無法達到目標的病患可以細分成幾個小目標，以增加病患的信心。

1.3 觀察指標

應用人體成分測量儀（BCM）檢測患者體液布局及多余水分，再根據測得的結果結合一些放射學、超聲學評估法綜合判斷記錄患者干體重；記錄透析過程中2組病患的高血壓發生率和高血壓控制率；應用自量表對患者自測血壓的情況進行記錄，自量表包括：測量血壓前至少休息5min、袖帶是否與心臟保持同一水平線、測量時體位是否正確、是否保持安靜，符合4項即可評為達標，否則視為未達標。

1.4 統計學

文中計數（χ2檢驗）、計量（t檢驗）資料用SPSS 20.0軟件處理，P＜0.05表示比對數據有很大差別。

2 結果

如表1，干擾后2組病患的血壓情況和干體重顯著比干擾前改善，且觀察組優過對照組（P＜0.05）。

如表2，比對2組病患干預后的高血壓發生率和控制率，觀察組顯著優過對照組（P＜0.05）。

如表3，比對2組病患自測血壓的達標情況，觀察組顯著優過對照組（P＜0.05）。

表1 2組病患干擾前后的血壓情況和干體重（±s）

表1 2組病患干擾前后的血壓情況和干體重（±s）

組名對照組（n=48）觀察組（n=48）時間干擾前干擾后干擾前干擾后收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 動脈壓（mmHg）體重增加/干體重（kg 178.12±13.73107.21±6.14110.23±9.236.42±1.02 159.13±23.3183.02±13.31107.01±13.326.36±1.32 180.74±12.10107.12±12.14112.25±8.876.46±0.92 139.42±11.4377.14±17.3191.34±17.315.46±1.32）

表2比對2組病患干預后的高血壓發生率和控制率[n（%）]

表3比對2組病患自測血壓達標情況[n（%）]

3 討論

據血透報告顯示，我國患終末期腎病（ESRD）的人數呈上升趨勢，透析已經成為維持ESRD病患生命的重要手段，報告還顯示透析患者能達到10年生存的人數還不到四成，高血壓已經成為血液透析病患最危險的因素之一，它可直接影響到病患剩余的腎功能和生活質量，研究顯示，透析患者的動脈壓每升高10mmHg，就會增高透析患者發生缺血性心臟病、心衰、左心室肥厚等心血管疾病及事件的風險[4]，據悉，有一部分尿毒癥患者在家中突然出現心跳呼吸驟停，最終在1h內死亡，心血管事件已經嚴重威脅到透析病患的生存和預后；據透析患者的8項臨床試驗結果表明，透析患者的血壓每降低2.5/4.5mmHg,心血管事件發生風險就降低兩成，同時的因心血管死亡的風險也相應降低，所以血壓管理就成為改善病患預后的工作關鍵。高血壓還會導致病患在透析過程中因為血壓劇烈變化出現各種不適，不得不停止透析，使透析不充分。

我們分析透析患者出現高血壓的原因，第一是因為干體重不達標，因為透析期間體重增長過多，再加上透析患者本身體內液體負荷就重，容易發生水鈉潴留使血容量增加，最終導致高血壓，這是透析病人出現高血壓的主要原因，這種類型的高血壓稱為容量性高血壓，對于這種類型的高血壓通過限制水和鹽的攝入，控制好干體重，加上適量的藥物一般比較好控制[5]。第二是因為透析病人本身的腎臟疾病引起腎組織缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）功能亢進分泌過多腎素，腎素作用于外周血管使其收縮壓力就隨之增高，最后就形成腎素依賴型高血壓，這種類型的高血壓常需要通過服用拮抗藥物進行降壓。第三是因為患者不良的生活習慣和不規律的飲食起居，再加上患者本身對疾病的焦慮等引起交感神經興奮形成的高血壓。最后甲亢、高鈣透析液、透析對降壓藥物的清除率、促紅素的使用等都會影響透析患者的血壓。

集束化干預（Bundles of Care）是近年來提出的新名詞，是在循證文化的基礎上延伸出來的一種治療及護理措施，一個集束包含3-6個元素，將這些可操控的元素捆綁成一個集束，這些元素或措施應該是有具體標準和明確時間的，并且在實施過程中[6]，它可以幫助醫護人員持續優化醫療服務，并確保循證的方案和干預措施應用到患者身上，這些干預措施都是被研究證實的，具有較強的臨床價值，這些元素的執行也不是強制性的，本研究中對于那些不耐受干預措施的病患，也沒有強制實施，而是尋找更適合個體的方法，本研究還結合病患自測血壓的情況對集束化管理的達標情況進行衡量，這樣做是為了更好的衡量集束化管理的每個實施過程的完成效果。

研究顯示，常規護理的對照組高血壓控制率為39.58%，集束化干預的觀察組為60.41%，觀察組得到顯著提升，比對干擾后2組病患的血壓情況和干體重顯著比干擾前改善，且觀察組優過對照組，觀察組的高血壓發生率和自測血壓的達標情況也比對照組好。總結，應用集束化管理血液透析合并高血壓的病患，血壓控制效果理想，值得應用推廣。