探索基于OSCE的漸進式出科考核方法在臨床醫學教學管理中的應用

常德 張旭毅

[摘 要] 臨床醫學教學的目的是培養具有臨床基礎知識、臨床思維和技能的醫師，如何評估和檢測培養的人才是否掌握相關的知識和技能尤為重要。出科考核是加強臨床教管理、監控臨床教學質量的重要方法。該文基于OSCE模式對醫學生出科考核方式進行改良，以期客觀公正反映學生的能力，以考促學和以考促教，從而實驗培養高素質的醫學人才。

[關鍵詞] 出科考核;OSCE;教學管理

[作者簡介] 常 德（1984—），男，安徽安慶人，醫學博士，解放軍總醫院第三醫學中心副主任醫師，碩士生導師，主要從事肺部疾病的分子病理機制及防治研究（通訊作者）;張旭毅（1985—），男，湖北當陽人，醫學碩士，解放軍總醫院第三醫學中心主治醫師，主要從事災害救援、醫院管理和醫學教育研究。

[中圖分類號] R192.3 ? ?[文獻標識碼] A ? ?[文章編號] 1674-9324（2020）17-0129-02 ? ?[收稿日期] 2019-11-18

臨床醫學的主要目標是保障人類健康，是一種預防、診斷和治療疾病的科學理論體系和具體實踐活動，需要直接面對疾病、病人，對患者直接實施診斷和治療，其集理論性與實踐性于一身[1]。醫學的發展需要傳承，培養具有德藝雙馨的醫務人員是臨床教學的重要目標。而如何去培養具有高水平、發展潛力大的醫學人才，既具有堅實的理論知識，又具備過硬的實踐水平，是當前醫學教育中不可忽視的一個重要問題。培養的方式和方法多種多樣，其中如何衡量培養出來的醫學人才至關重要。出科考核是加強臨床教管理、監控臨床教學質量的重要方法，包括綜合考評和臨床能力考核，檢測學生綜合應用知識和技能的能力，考核不是目的，只是一種促進學習的手段，實現以考促學[2]。漸進式出科考核方法從“階梯式考核”思維出發，對經典的客觀結構化臨床技能考試（OSCE）模式進行了改良[3]，減少考站數量，縮短考試時間，降低人力物力消耗，通過不同的考題漸進式衡量考生的實際臨床能力。本文就基于OSCE的漸進式出科考核方法相關要素應用于臨床教學中的方法進行總結和討論。

一、出科考核是評估醫學生實習效果和實際水平的重要手段

出科考核是對醫學生在相關科室的學習情況進行評估的一個重要過程，考核目的是檢驗學生在相應科室學習階段對所學基礎知識和臨床技能的掌握情況，判斷其能否順利進行下一個科室和下一階段的學習，在已完成學習的科室中還存在什么問題，如何幫助學生解決這些問題。由于出科考核與教學內容的特殊關系，決定了考核是為教學服務的，為醫學生掌握扎實的基礎知識和過硬的臨床技能服務，有利于學生在考核中成長，兩者相輔相成，密不可分，需要有機結合起來才能達到理想的效果[4]。出科考核命題與教學內容的有機結合可以讓考核為醫學生學習服務，使出科考核成為學生學習的指導原則，臨床教學為考核服務則可以提升學生在臨床學習中的積極性。

二、建立科學的出科考核體系

在臨床科室學習的醫學生，不僅需要具備理論基礎知識，而且還要掌握基本的技能操作和臨床思維能力，因此，在設置出科考核內容時，需要涵蓋不同的方面，既包括理論基礎，還包括臨床操作、病史采集、體格檢查和臨床分析等方面[5]。到科室學習的考生層次不同，從實習生、進修生到研究生和規培生，很難通過一套或幾套試題、幾項臨床操作來檢查他們應具備的水平，因此，設立不同等級、不同難度、不同層次的考題很有必要，例如可以設計A、B、C、D、E等不同級別的考試。考核的時候，從低到高，由易到難，逐步、逐級考核（從A到E難度逐漸加大）。每個等級可包括不同類型，如基礎知識和臨床知識的理論考試、相關科室需要掌握的臨床技能操作、病史采集和分析等，除此之外，還需要綜合考量綜合考評，如政治思想、學習態度、醫德醫風、出勤率、接診的病例數量和相關技能操作的工作量。

OSCE，全稱是Objective Structured Clinical Examination的縮寫，即客觀結構化臨床技能考試，是目前國際上一種較為流行的臨床能力考核，主要對象是臨床醫學生、低年醫生。該方法并不是某一種具體的考核方法，實際上只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當中每一個醫學院、醫院、醫學機構或考試機構可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法[6]。通過模擬臨床場景提前設計一系列事先設計的實踐測試，包括臨床資料的采集、文件檢索、在醫學模擬人上實際操作和標準化病人等。在實際運行過程中，由于每個考生的教育背景、專業、未來從業方法等多方面的差異，很難通過一個標準化的試題進行考核，需結合每位學員的特點開展，需要一種方法能衡量不同層次考生的臨床能力。同時，經典的OSCE一般由十幾個考站組成，對考生臨床能力的各個方面進行全面考查，因而其前期準備工作非常煩瑣，人力、物力、財力消耗巨大，考試時間長，運行成本高，比較適合在較小范圍內開展。因此，基于OSCE的模式，設計漸進式出科考核方法更具有可行性和實用性。

三、規范評審機制和考生成績分析系統

基于OSCE的漸進式出科考核方法的落實和實施，依賴于最終的評審和成績分析方法。考核分為不同級別，每個級別有包括綜合評審和臨床考核。為了實現出科考核的公平、公正、客觀，出科考核要有詳細的考核規定和記錄材料，而且實行教考分離，即考核的老師和帶教老師不同。基于OSCE的漸進式出科考核方法中，綜合評估可由科教管理部門和科室制定管理教學的秘書共同完成，所占比例在最終成績中相對固定小于20%，而臨床考核則需要相應專業的專科老師進行，至少有3名以上的中級以上職稱評審考官，其中高級職稱不得少于1名。A、B、C、D、E每個級別考試獨立進行，通過上一級考試后進行下一級考試，不同層次的醫學生考試要求達到的層次不同。此外，考試完成后，要對考生的成績進行個性化系統分析和評價，找出問題所在和薄弱環節，告知考生以加強對相應知識和技能的訓練，對不能通過考試的考生需要重新回科學習，不得進入下一個階段，指導本階段的學習達到要求。

四、建立出科考核方法的反饋機制

出科考核方法反饋的建立有利于及時了解考核方法是否合理、保證考核的客觀合理性從而保證教育質量具有重要意義[7]。任何事物的發展都是一個螺旋式上升的過程，需要不斷修正和完善，出科考核方法的建立也是。讓參加考核的學生、帶教老師和評審考試分別對考核方法進行評價，每個學生出科前后通過組織開展座談會，無記名調查問卷，評價考核系統，對有欠缺的地方進行改良。這種出科考核方法的反饋機制可以讓臨床醫學教學管理人員及時發現實踐中的問題，堅持規范管理、不斷改進，最終建立最優化的出科考核方法，不僅能夠有利于帶教老師在平時教學工作中調整教學方法和教學內容，而且有利于幫助學生掌握應具備的理論知識、技能操作和臨床思維能力。

總之，在醫學生的培訓過程中，出科考核是評價學員對專科知識掌握的一種重要的手段[4]。由于每個考生的教育背景、專業、未來從業方法等多方面的差異，很難通過一個標準化的試題進行考核。基于OSCE的漸進式出科考核方法具有其先進性和科學性，從“階梯式考核”思維出發，對經典的OSCE模式進行了改良，減少考站數量，縮短考試時間，降低人力物力消耗，通過不同的考題漸進式衡量考生的實際臨床能力，在此過程中進行規范考核、合理評審、成績分析和及時反饋，不斷建立出最適合醫學生的出科考核方法。相信學生、帶教老師、評審老師和教學管理部門的不斷努力，以考核為突破口，促進臨床教學工作，從而實現高水平的教學和培養出高素質的醫學人才。

參考文獻

[1]吳秋方，吳玲，吳莉.對醫學貫徹可持續發展戰略的認識[J].中華綜合臨床醫學雜志（北京），2005，6（12）：106-108.

[2]余情，鄭玉英，王葆青，等.住院醫師規范化培訓中出科考核的實踐與思考[D].2011.

[3]周燕紅，王瑤芬，高卉.OSCE在臨床醫學生畢業考試中的應用體會[D].2009.

[4]張介卿，張雅潔，劉義海，等.提高醫學生臨床實習出科考核質量的探索[J].醫學教育，2005，2：3.

[5]謝肇，趙永亮，陳自強，等.構建“教，學，督，管”四位一體臨床教學模式[D].2008.

[6]孫穎，張劍鵬，趙媛，等.結合OSCE客觀結構化臨床技能考核實施提高臨床教師實踐教學能力的思考[J].哈爾濱醫藥，2015，1.

[7]劉芙蓉，耿金玲，王明生，等.臨床醫學五年制學生實習出科考核方法研究[J].中國醫藥導報，2012（09）：142-143.

Abstract：The objective of clinical teaching is to train physicians with basic clinical knowledge，clinical thinking and skills.It is very important to evaluate whether the trained students have relevant knowledge and skills.Examination is an useful method ?to strengthen clinical teaching management and evaluate clinical teaching quality.Based on OSCE model，here we improves the way of examination for medical students to reflect their ability objectively and impartially，promote learning by examination and teaching by examination，and cultivate high-quality doctors.

Key words：Examination;OSCE;Teaching Management