連續胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在肺癌手術中的麻醉效果

伍軍

(河南科技大學第一附屬醫院 麻醉科，河南 洛陽 471003)

肺癌是臨床病死率較高的一種惡性腫瘤，且近年來發病率呈上升趨勢，隨著現代醫學技術進步，放療、化療、手術等方案被應用于肺癌治療中，但手術治療是臨床首選方案，而肺癌根治術的創傷較大，術后疼痛嚴重，術中全身麻醉過程將引起機體嚴重應激反應，從而影響患者的免疫功能，不利于術后恢復，故臨床致力于尋找有效的麻醉方式以提高麻醉效果和鎮痛效果，減輕機體應激反應[1]。連續胸椎旁神經阻滯通過在椎旁間隙連續注射麻醉藥物以阻滯同側感覺、運動及交感神經，研究證實其具有良好的麻醉效果，但在肺癌手術中應用較少，效果尚存爭議[2]。鑒于此，本研究旨在探討連續胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在肺癌手術中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年9月在河南科技大學第一附屬醫院接受手術治療的64例肺癌患者的臨床資料，根據麻醉方法分為對照組和觀察組，各32例。對照組：男17例，女15例；年齡40～65歲，平均(52.74±5.13)歲；TNM分期為Ⅰ期14例，Ⅱ期6例，Ⅲ期12例。觀察組：男18例，女14例；年齡41～64歲，平均(52.38±4.72)歲；TNM分期為Ⅰ期13例，Ⅱ期8例，Ⅲ期11例。兩組患者性別、年齡、TNM分期比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：(1)經手術病理證實為原發性肺癌；(2)TNM分期≤Ⅲ期；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)合并心、腦血管疾病；(3)肝、腎功能不全。

1.3 麻醉方法所有患者術前8 h禁食水，術前30 min 肌內注射0.5 mg阿托品[葵花藥業集團(吉林)臨江有限公司，國藥準字H22025151]和0.1 mg苯巴比妥鈉(遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41025613)，給予心電監護，行頸內靜脈及橈動脈穿刺，連接換能器，檢測血壓。對照組接受全身麻醉。(1)麻醉誘導：給予0.2 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256)+2 mg·kg-1丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040)+0.2 mg·kg-1順式阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183357)，氣管插管后進行機械通氣，設置潮氣量為6～8 mL·kg-1，頻率為12～15次·min-1，吸呼比為1∶2。(2)麻醉維持：靜脈泵入0.1～0.2 μg·kg-1·min-1舒芬太尼+100～150 μg·kg-1·min-1丙泊酚，同時吸入七氟烷，呼出為1.2%～3.0%，根據手術需求間斷追加順式阿曲庫銨。觀察組接受連續胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉。麻醉誘導同對照組。麻醉誘導后進行連續胸椎旁神經阻滯：在手術側肋間距脊柱中線4 cm左右處于超聲引導下穿刺至椎旁間隙，回抽無血無氣，注射30 mL羅哌卡因(瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20183151)，置入硬膜外導管并固定，麻醉維持同對照組。術后給予對照組1 mg舒芬太尼+0.5 mg帕洛諾司瓊(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20183343)稀釋至100 mL，負荷量2 mL，背景量2 mL·h-1，每次按壓量2 mL，鎖定時間15 min，經靜脈導管自控鎮痛。給予觀察組250 mL羅哌卡因，負荷量10 mL，背景量5 mL·h-1，每次按壓量5 mL，鎖定時間15 min，經胸椎旁導管自控鎮痛。

1.4 觀察指標麻醉誘導前和氣管拔管前心率和平均動脈壓。

2 結果

麻醉前，兩組平均動脈壓和心率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；氣管拔管前，對照組平均動脈壓和心率均較麻醉誘導前升高，且平均動脈壓和心率均高于觀察組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

注：與同組麻醉誘導前比較，aP<0.05；與對照組氣管拔管前比較，aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

3 討論

肺癌是呼吸系統常見的惡性腫瘤，具有較高的發病率和死亡率，近年來肺癌患病率不斷升高。外科手術是臨床治療肺癌最常用、最有效的方式，但手術創傷較大，患者術后疼痛劇烈，圍手術期應激反應強烈，不利于康復。研究表明，手術期間強烈的應激反應可破壞機體環境穩定，同時應激反應可刺激交感神經，促進兒茶酚胺大量分泌，作用于淋巴細胞，抑制免疫功能，增加術后腫瘤復發風險[3]。近年來，快速康復外科理念應用越來越廣泛，主要通過科學有效的手段優化圍手術期管理，進而減輕圍手術期應激反應，降低術后并發癥發生率。麻醉管理是快速康復外科的重要組成部分，且麻醉方式的選擇可直接影響圍手術期應激反應、術后疼痛程度及并發癥發生率。故復合麻醉模式成為臨床研究的重點，通過不同麻醉藥物和麻醉模式聯合，提升麻醉效果，減輕術中機體應激反應。

本研究結果顯示，相比對照組，觀察組氣管拔管前平均動脈壓、心率均較低，表明連續胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效減輕術中機體應激反應。分析原因在于：單純的全身麻醉極易引起患者血流動力學改變，導致蘇醒時煩躁不安，在蘇醒期仍需使用阿片類藥物鎮痛，不利于術后恢復[4]。胸椎旁神經阻滯在超聲引導下將麻醉藥物連續注入椎間孔，從而阻滯運動、感覺和交感神經，交感神經被阻滯后阻斷了刺激傳入，減少兒茶酚胺分泌，且可促進血管擴張，減少血流量，降低外周阻力，既減輕了應激反應，也減輕應激反應對血壓帶來的影響[5]。另外，胸椎旁神經阻滯僅僅阻滯手術側的神經，麻醉區域較小，對生理影響降到最低，維持機體循環平穩。

綜上所述，在肺癌手術中應用連續胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可減輕術中全身應激反應，有利于改善預后。