中醫護理在腦卒中后吞咽困難患者中的應用

許小麗，孫靜

(河南中醫藥大學第三附屬醫院 內科，河南 鄭州 450008)

吞咽困難是指患者吞咽費力，食物通過口、咽及食管時有阻塞感覺，造成吞咽過程較長，可伴有吞咽疼痛或不痛，嚴重時不能咽下食物，是腦卒中后患者常見且嚴重的并發癥之一。研究認為，吞咽困難是由于腦卒中時支配咽喉、舌肌、會厭部肌肉運動的神經及支配面部咀嚼肌一致性或序貫性的神經發生障礙所致[1]。中醫學認為，腦卒中后吞咽困難屬于中醫學中“瘖痱”“類噎膈”“喉痹”等疾病的范疇，因各種病機致使咽喉開閉失司所引發[2]。腦卒中后患者出現的吞咽困難，如果不能得到及時有效的早期康復治療和護理，則可引起窒息、吸入性肺炎、脫水、營養不良等，從而影響治療效果及愈后，影響患者的生活質量。因此，采取及時有效的護理干預至關重要。基于此，本研究以中醫學整體觀念為基礎，以辨證論治為指導，進一步深入研究中醫護理在腦卒中后吞咽困難患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年6月河南中醫藥大學第三附屬醫院腦病科收治的104例腦卒中后吞咽困難患者，采用隨機數表法分為對照組和觀察組，各52例。納入患者滿足以下條件：(1)臨床表現符合《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦卒中后遺癥的典型癥狀和體征，并經CT和(或)MRI確診；(2)生命體征穩定，意識狀態佳，能夠配合治療和護理；(3)病程<8周；(4)洼田氏飲水試驗評級≥Ⅲ級；(5)無其他咽喉部或口腔影響吞咽的疾病。對照組：男29例，女23例；年齡41～79歲，平均(57.8±8.3)歲。觀察組：男30例，女22例；年齡40～79歲，平均(58.3±8.8)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經河南中醫藥大學第三附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 參照國家中醫藥管理局下發的腦卒中(腦梗死急性期)中醫護理方案，給予患者攝食訓練和體位訓練，包括口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動、空吞咽及呼吸功能訓練等。引導患者保持積極心態，開展知識宣教。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上接受中醫護理。(1)中藥護理。按照患者證型選擇中藥，中藥湯劑易溫服,注意服用時避免嗆咳。(2)情志疏導。依據中醫理論，如外界情緒刺激，則肝氣郁而化火，擾及心神，煩躁易怒，影響疾病轉歸，應結合患者理解水平，加強談心交流，溝通引導，培養患者樂觀心態，消除其不良情緒，緩解患者思想顧慮，保持氣機和順。(3)飲食調護。禁煙禁酒，避免辛辣刺激食物，嚴控脂肪和鹽類攝入。根據證型選擇飲食，風痰入絡證飲食宜祛風化痰通絡，如黑豆、香菇等；痰火瘀閉證飲食宜清熱化痰潤燥，如白蘿卜、梨、芹菜等；氣虛血瘀證飲食宜益氣、健脾、通絡等，如山藥粥、薏米粥等；肝腎虧虛證飲食宜滋補肝腎，如山藥、黑芝麻、黑豆等。(4)穴位按摩。取舒適體位，先對患者頭、面、頸部進行手法放松，取人迎穴、廉泉穴、風府穴和百勞穴進行穴位按摩，每次30 min，每日1次。(5)冰火療法。①把中藥桔梗、薄荷煎汁，冰片研細成面，將棉棒浸泡過藥汁后其上薄鋪冰片細面，然后低溫冷凍，制成開竅利咽冰棒，患者取45°仰臥位，刺激咽喉；②患者取仰臥位，充分暴露頸前部，用純艾灸條在頸部廉泉穴、左右夾廉泉穴位上施行雀啄灸，以患者不感到灼熱為度，對每個穴位施灸約3 min；③每次30 min，每日1次，每個療程14 d，休息2 d后，進行第2個療程的治療。

1.3 觀察指標(1)治療效果。參考《中醫病證診斷療效標準》[3]療效標準。痊愈：吞咽困難癥狀消失，洼田試驗1分。顯效：吞咽困難癥狀明顯改善，洼田試驗2分。有效：吞咽困難癥狀有所改善，洼田試驗由4分或5分減至3分。無效:吞咽困難癥狀無改善或加重，洼田試驗評分無變化。(2)吞咽困難癥狀。采用洼田飲水試驗[4]，即患者坐位時飲水30 mL，正常人5 s內1次咽下無嗆咳。1分：5 s內順利飲下30 mL水。2分：5～10 s內2次以上飲下30 mL水無嗆咳。3分：5～10 s內1次飲下30 mL水但有嗆咳。4分：10 s內2次以上飲下30 mL水但有嗆咳。5分：10 s內飲下30 mL水但嗆咳嚴重。(3)自我效能。采用《慢性病自我管理研究測量表》[5]評定，內容包括癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫生溝通等共6項，均采用1～10級評分法，1分表示毫無自信，10分表示非常自信。

2 結果

2.1 治療效果對照組痊愈4例，顯效17例，有效18例，無效13例；觀察組痊愈11例，顯效19例，有效20例，無效2例。觀察組治療總有效率(96.2%)高于對照組(75.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 吞咽困難癥狀護理前，對照組和觀察組吞咽困難癥狀評分分別為(3.79±0.51)、(3.75±0.42)分，兩組吞咽困難癥狀評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，對照組和觀察組吞咽困難癥狀評分分別為(1.58±0.37)、(0.61±0.33)分，兩組吞咽困難癥狀評分均較護理前降低，且觀察組吞咽困難癥狀評分低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

2.3 自我效能護理后，觀察組自我效能總分[(7.15±0.61)分]高于對照組[(5.74±0.75)分]，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，伴隨腦卒中診斷及搶救水平的提高，雖然其病死率已大幅度下降，但致殘率仍居高不下，給家庭和社會帶來沉重的負擔[6]。雙側皮質延髓束受損或延髓損傷是引起腦卒中后吞咽障礙的主要原因，導致患者吃飯、喝水出現嗆咳，并易繼發吸入性肺炎或嚴重營養不良等。臨床上目前缺乏特別有效的治療藥物或手術方法。促進神經恢復、減輕吞咽困難癥狀對于改善腦卒中患者的病情有積極意義，尤其是康復醫學的早期介入使包括吞咽困難在內的各種后遺癥恢復率趨于樂觀，而目前的康復護理模式主要有以下幾種，即超早期及早期康復護理服務模式(心理康復護理、肢體功能訓練、系統功能訓練、家庭康復護理和生活飲食護理等)、基于奧瑞姆護理模式的康復護理服務模式、基于自我效能理論的康復護理服務模式、基于奧馬哈系統的康復護理服務模式及家庭康復護理模式等[7]，護理模式多樣，各有特色和護理價值，但均處于起步階段，在系統性和規范化方面尚不足。

中醫護理則是將“整體觀念及辨證施護”融入系統化整體護理之中，將中醫基本理論與護理學知識相結合，通過中醫辨證施護的方法，根據患者的個體情況，給予不同程度的護理。從中醫病機出發，腦卒中發病是因人體正氣不足、五志過極、飲食無節制等內部和外部的原因致使氣血、臟腑、陰陽失調，出現虛、痰、火、疲等病理改變，造成氣機逆亂而發病[8]。中醫康復療法如穴位按摩、冰火療法等，可起到疏通經絡、調整陰陽的作用。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，護理后吞咽困難癥狀評分低于對照組，自我效能總分也低于對照組。說明實施中醫護理可改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能，提高患者的自我效能和生活質量，提升臨床護理效果。

綜上，實施中醫護理對于改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能效果明顯，可有效提高患者自我效能和生活質量，提升臨床護理效果，值得臨床應用推廣。