后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素分析及防治對策

王澤華

【摘要】 目的：分析后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素并提出防治對策。方法：回顧性分析2017年6月-2018年12月因腎腫瘤于筆者所在醫院就診且需要接受腎部分切除術治療的58例患者病例資料，包括患者年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病病史、腫瘤位置、手術時間、熱缺血時間、術中出血量、術前GFR等。根據RECIST實體腫瘤療效評判標準對患者治療效果進行評價，將完全緩解、部分緩解、疾病穩定的患者納入有效（50例），疾病進展患者納入無效（8例）。進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析腎腫瘤患者效果的影響因素。結果：有效的患者腫瘤位置、熱出血時間、術前GFR與無效的患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，中央型腎腫瘤、熱缺血時間≥30 min和術前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素（P<0.05）。結論：中央型腎腫瘤、熱缺血時間≥30 min和術前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素，應加強對中央型腎腫瘤患者的術后關注，做好術前準備及術中保護腎功能措施，減少術中熱缺血時間，盡量降低腎功能損害。

【關鍵詞】 后腹腔鏡腎部分切除術 腎腫瘤 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）02-000-03

[Abstract] Objective： To analyze the influencing factors of the curative effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors and to propose preventive and therapeutic strategies. Method： A retrospective analysis was made on the data of 58 patients with renal tumors who were treated by partial nephrectomy in our hospital from June 2017 to December 2018， including patient age， gender， history of hypertension， history of diabetes mellitus， location of tumors， operation time， warm ischemia time， intraoperative blood loss and preoperative GFR. The therapeutic effect of patients was evaluated according to the efficacy evaluation criteria of RECIST solid tumor， and patients with complete remission， partial remission and stable disease were included into the effective（50 cases）， while patients with disease progression were included into the ineffective （8 cases）. Univariate analysis and multivariate Logistic regression were performed to analyze the factors influencing the outcome of renal tumor patients. Result： There were significant differences in tumor location， warm ischemia time， preoperative GFR between the effective patients and the ineffective patients （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that central renal tumors， warm ischemia time≥30 min and preoperative GFR≥60 ml/min were all influencing factors of curative effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors （P<0.05）. Conclusion： Central renal tumors， warm ischemia time≥30 min and preoperative GFR≥60 ml/min are all influencing factors of the curative effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors. Therefore， postoperative attention should be paid to patients with central renal tumors， preoperative preparation and intraoperative measures to protect renal function should be taken to reduce intraoperative warm ischemia time and minimize renal function damage.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy Renal tumors Influencing factors

First-authors address： Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250000， China

腎腫瘤是泌尿系統常見的腫瘤之一，約95%為惡性腫瘤[1]，晚期時常伴有腰痛、血尿、腹部腫塊、發熱、休克、腹腔內大出血、急性腹痛等癥狀[2-3]。隨著近年來后腹腔鏡技術的不斷發展，后腹腔鏡下腎切除術在泌尿外科應用也越來越廣泛。該手術具有治療時間短、恢復快、傷口小等優點[4]。但臨床觀察發現，后腹腔鏡腎部分切除術在治療腎腫瘤的同時，也可能造成肝腎功能損傷等不良反應，從而影響手術治療效果[5]。是何因素影響后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果，目前相關報道甚少。本研究回顧性分析后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤患者的臨床資料，旨在找出后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素提出防治策略，以為臨床采用后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年12月因腎腫瘤在筆者所在醫院就診且需要接受腎部分切除術治療的58例患者作為研究對象。納入標準：（1）符合腎腫瘤的診斷標準;（2）未發生遠處轉移;（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并其他腫瘤患者;（2）合并感染患者;（3）心、肝、腎功能不全患者;（4）腎臟及泌尿系統解剖結構異?；颊?（5）有精神病史患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過查閱58例腎腫瘤患者的病歷檔案，收集包括患者的年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病病史、腫瘤位置、手術時間、熱缺血時間、術中出血量、術前GFR等。

1.2.2 后腹腔鏡腎部分切除術治療方法 對患者進行全身麻醉，在腋中線髂嵴皮膚處切開長度1～2 cm的切口，分離患者筋膜，在腹膜后間隙處放置氣囊，在其中注入500 ml的氣體，間隔5 min后將患者所排出的氣體與氣囊一并拔出。放入戳卡，注入氣體后將壓力設置至12～15 mm Hg，在觀察鏡直視下于患者肋緣下1 cm處的腋前線與腋后線各切開1 cm的切口，放入戳卡，其中一個放置套管（直徑12 mm），在腹膜外進行腎臟和腫瘤游離，并用哈巴狗鉗阻斷腎動脈，完整切除腫瘤，并置入標本袋，對腎臟創面進行縫合。

1.2.3 研究分組 根據RECIST（1.1）實體腫瘤療效評價標準對患者治療結果進行判斷，完全緩解：病灶完全消失且連續1個月未出現新病灶;部分緩解：腫瘤大小比治療前縮減≥30%且連續1個月未出現新病灶;疾病穩定：腫瘤大小比治療前縮減<30%;疾病進展：腫瘤大小比治療前增加>10%[6]。治療結束后，根據對患者1個月的隨訪情況，將完全緩解、部分緩解、疾病穩定的患者納入有效，疾病進展患者納入無效。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS 20.0進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以二元Logistic回歸分析后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的單因素分析

58例患者中有效50例（86.21%），無效8例（13.79%），其中有效的患者年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病病史、手術時間、術中出血量與無效的患者比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;有效的患者腫瘤位置、熱出血時間、術前GFR與無效的患者比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中有統計學意義的項目（腫瘤位置、熱缺血時間、術前GFR）為自變量，自變量與賦值，見表2;Logistic回歸分析顯示，中央型腎腫瘤、熱缺血時間≥30 min和術前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素（P<0.05），見表3。

3 討論

近年來，腎腫瘤發病率呈不斷上升趨勢，使越來越多學者逐漸深入探究腎腫瘤治療方法的有效性及安全性。腎腫瘤患者在臨床上有手術治療與非手術治療的方式，但傳統的手術創傷大、恢復慢，或僅藥物治療效果不佳[7]。后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤，具有創傷小、恢復快、保護術后患腎功能等優勢[8]，但離預期效果還存在一定差距?？梢姡页龊蟾骨荤R腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素意義重大。

本研究發現，腫瘤位置、熱缺血時間≥30 min和術前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素，分析原因：（1）中央型腎腫瘤所處特殊，手術入路相對外生型較復雜，且與熱缺血時間延長有一定關系。腫瘤的部位在很大程度上影響后腹腔鏡腎部分切除術的手術操作與熱缺血時間，中央型（如內生性生長）腎腫瘤手術操作難度大，若要完整切除腫瘤，可能需要借助術中超聲定位腫瘤、修補腎盂等關鍵步驟，導致熱缺血時間較長，且術后極易出現尿瘺、局部復發等并發癥，因此中央型腎腫瘤術后效果能較外生型腎腫瘤更差[9]。臨床上對這類患者在應加強關注，增加隨訪次數，并對術后產生并發癥的患者積極對癥處理。（2）腎臟夾閉20～30 min極大影響近曲小管的退化，導致腎功能損傷，隨著缺血的時間延長，腎損傷越來越嚴重，甚至失去腎功能。楊立軍[10]等研究發現，腎損傷發生在熱缺血時間30 min后的概率急劇上升，且腎損傷有些是不可逆的，因此熱缺血時間應少于30 min，盡可能保留腎功能。可術前通過CT血管造影（CTA）或腎臟彩超明確腎動脈支數，為術中徹底阻斷做好鋪墊，簡化手術操作，且必要時可引入兩個動脈阻斷鉗進行夾閉。（3）文獻[11]指出腎腫瘤術前患腎GFR是術后患腎功能的獨立影響因素之一。腎小球濾過功能的作用使血液中的有害物質清除出體外，對腎臟起到保護作用。后腹腔鏡腎部分切除術中腎動脈阻斷+腫瘤切除導致腎血管損害、腎小球超濾系數降低、腎臟血流量減少引發一系列生化變化[12]。因此致使氧自由基增多、ATP減少、鈣超載、細胞凋亡最終腎實質結構發生病理改變，有效腎單位繼續減少導致術腎功能受損，甚至導致術后部分患者腎功能衰竭。因此對于腎腫瘤術前GFR較低的患者，應做好術前準備及術中保護腎功能措施（如腎動脈阻斷前靜滴肌苷），盡量降低腎功能損害。

綜上所述，中央型腎腫瘤、熱缺血時間≥30 min和術前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤效果的影響因素，應加強對中央型腎腫瘤的術后關注，做好術前準備及術中保護腎功能措施，減少術中熱缺血時間，盡量降低腎功能損害。

參考文獻

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（收稿日期：2019-08-09） （本文編輯：桑茹南）