左心耳封堵+房缺封堵“一站式”手術(shù)治療房間隔缺損伴房顫1例

朱明利 張恒 張先林 湯陽(yáng) 康品方 徐慶梅 唐碧

患者男，66歲，因體力活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣喘6年余為主訴入院。患者6年前因體力活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣喘等不適癥狀，當(dāng)時(shí)未予重視，10月前在體檢中發(fā)現(xiàn)房間隔缺損，遂來我院診治。病程中無其他不適癥狀。既往病史：高血壓10年余最高160/? mmHg，平時(shí)口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片控制血壓。入院心電圖示心房顫動(dòng)。入院經(jīng)食管超聲示：房間隔中部見最大直徑約25 mm的回聲中斷，右房?jī)?nèi)徑為53 mm，左房?jī)?nèi)徑為54 mm，左室射血分?jǐn)?shù)為63%，三尖瓣中量反流，肺動(dòng)脈壓力45 mmHg，左心耳未見異常團(tuán)塊回聲。目前診斷：① 先天性心臟病，肺動(dòng)脈高壓，房間隔缺損，心律失常，陣發(fā)性房顫；② 高危高血壓。入院后，排除相關(guān)禁忌證并征得患者及其家屬同意后，行房間隔+左心耳“一站式”封堵治療。

全麻下行右側(cè)股靜脈穿刺，置入7F股鞘，經(jīng)股靜脈通路送入6F端側(cè)孔導(dǎo)管經(jīng)右房、右室至左上肺動(dòng)脈，測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓17 mmHg，再送入端孔導(dǎo)管經(jīng)右房、左房至左上肺靜脈，證實(shí)房間隔缺損存在。送入加硬導(dǎo)絲至左上肺靜脈，撤出7F股鞘，沿導(dǎo)絲送入Watchman導(dǎo)引系統(tǒng)(導(dǎo)引鞘及擴(kuò)張鞘)至左上肺靜脈。移除擴(kuò)張鞘及導(dǎo)絲，送入6F豬尾導(dǎo)管。旋轉(zhuǎn)Watchman導(dǎo)引鞘，使豬尾導(dǎo)管進(jìn)入左心耳，將豬尾導(dǎo)管送入左心耳上葉遠(yuǎn)端理想位置，于右前斜30°足位20°造影。造影測(cè)量左心耳開口處直徑為22 mm，選用27 mm的左心耳封堵器。將Watchman左心耳封堵器輸送系統(tǒng)反復(fù)沖洗排氣后，經(jīng)導(dǎo)引鞘送入左心耳遠(yuǎn)端，與導(dǎo)引鞘遠(yuǎn)端標(biāo)記環(huán)對(duì)齊(深度約2 mm)。回拉導(dǎo)引鞘使其與輸送鞘鎖定。松開止血閥，固定內(nèi)芯把手，緩慢回撤輸送鞘，使左心耳封堵器在左心耳內(nèi)展開，經(jīng)牽拉測(cè)試，確定封堵器固定穩(wěn)固，經(jīng)食管超聲測(cè)得封堵器壓縮比在15%～26%，無殘余分流，封堵器下緣露肩約6 mm。造影顯示封堵器于左心耳口部完全封堵，未見殘余分流，滿足釋放條件，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)把手5～8圈，松開封堵器連接螺桿。后撤出左心耳封堵器輸送系統(tǒng)，保留輸送鞘，繼續(xù)行房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)封堵術(shù)，經(jīng)鞘管送入華醫(yī)公司產(chǎn)直徑34 mm房間隔缺損封堵器封堵ASD成功，術(shù)后復(fù)查超聲提示封堵器形態(tài)、位置良好。見圖1、圖2。

圖1 左心耳封堵情況良好

圖2 術(shù)后影像可見房缺封堵器+左心耳封堵器

討論ASD是指胚胎發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收、融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左右心房間殘留未閉合的缺損。成人繼發(fā)孔型是最常見的ASD，未經(jīng)治療的ASD患者，隨著疾病的進(jìn)展，心房容量逐漸增大，心房出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的重構(gòu)，繼而出現(xiàn)電重構(gòu)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生[1]。本例患者房間隔中部見最大直徑約25 mm的回聲中斷，右房?jī)?nèi)徑為53 mm，左房?jī)?nèi)徑為54 mm，左室射血分?jǐn)?shù)為63%，三尖瓣中量反流，肺動(dòng)脈壓力45 mmHg。該患者右房容積增大、肺動(dòng)脈高壓可能與ASD病程較長(zhǎng)，較大面積的左向右分流及三尖瓣反流導(dǎo)致右房右室過載，肺血流增多，負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致血管病理性重構(gòu)增厚引起肺動(dòng)脈狹窄有關(guān)。腦卒中是房顫致死、致殘的主要原因，房顫患者腦卒中的發(fā)生率是非房顫患者的5倍，此外，非瓣膜性房顫患者90%以上的血栓位于左心耳[2-3]。本例ASD合并房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，應(yīng)積極預(yù)防房顫導(dǎo)致的腦卒中。考慮患者年齡偏大，心房增大明顯，射頻導(dǎo)管消融成功率低，有較高的復(fù)發(fā)率，加上患者自身不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗凝藥物，因此選擇房缺+左心耳封堵“一站式”手術(shù)為其治療。

該例房缺+左心耳“一站式”治療房缺伴房顫具有以下優(yōu)勢(shì)：① 房缺+左心耳封堵“一站式”手術(shù)為患者降低了穿刺針和穿刺鞘的風(fēng)險(xiǎn)，并減少費(fèi)用。② 若該患者合并基礎(chǔ)心臟病，發(fā)生房顫多年，進(jìn)行導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)復(fù)竇律維持竇律的可能性較小，患者合并高血壓、年齡較大，CHA2DS2-VASc評(píng)分較高，推薦積極干預(yù)房顫所致的腦卒中，進(jìn)行左心耳封堵。③ 若該患者選擇房缺封堵介入治療，房缺封堵后長(zhǎng)期使用抗凝藥物，一旦患者發(fā)生無法耐受長(zhǎng)期抗凝治療，再想進(jìn)行左心耳封堵術(shù)則穿刺房間隔困難加大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也將大大加大。因此房缺+左心耳封堵聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)為房缺合并房顫患者提供了一種合理的手術(shù)方案。