心電散點圖聯合心電瀑布圖快速分析竇性心律合并希氏束旁起搏心律的動態心電圖

景永明

希浦系統起搏是近年來快速發展的一種新的起搏治療方法，可通過順序激動心臟傳導系統，從而保證雙心室同步激動，理論上最符合生理性起搏的定義。希氏束起搏在臨床實踐中已被證明不僅安全可行，而且可逆轉心室重構，提高左室射血分數，改善心功能[1-4]。

動態心電圖是評價起搏器功能的有效方法，但快速分析有起搏器的動態心電圖，心電圖醫師面臨巨大挑戰。心電散點圖提取了動態心電圖的時間信息與節律信息，為快速識別有起搏器的動態心電圖提供了捷徑[5]，而心電瀑布圖以獨特的方式同時表達了動態心電圖的形態信息、時間信息及節律信息，顯露了房室關系及ST-T改變，彌補了心電散點圖忽略形態信息的缺點[6]。將這兩種工具聯合運用是快速分析相對復雜的起搏動態心電圖的最佳選擇。

典型病例分析患者女，80歲。入院診斷：① 心律失常，心房顫動，起搏器術后，心功能Ⅲ級；② 冠狀動脈粥樣硬化；③ 腦梗死，阿爾茨海默病；④ 2型糖尿病；⑤ 原發性高血壓；⑥ 癲癇；⑦ 高脂血癥；⑧ 高尿酸血癥；⑨ 重度骨質疏松癥；⑩ 貧血；慢性胃炎。佩戴DMS公司的24 h動態心電圖機，其動態心電圖+心電瀑布圖(DMS公司的分析軟件中的心電瀑布圖顯示為P波色譜圖+T波色譜圖)見圖1。

A:24 h時間散點圖及1 h放大圖；B:30 min時間散點圖(放大4:54～5:24)；C:20 min時間散點圖(放大01:36～01:56)；

時間散點圖特征：相對致密的NN層(黑色)起伏在絕對固定的“起搏線”(PP層及NP層，粉色顯示)之下(圖1A、B、C)，30 min及20 min放大圖較清晰，逆行技術顯示：PP層為1000 ms，NP層為910 ms；NN層之下有時可見略有起伏的NS層(紫色)，有時NP層之下可見起伏的SN層。1 h瀑布圖顯示P峰帶時斷時續，有P峰帶時段為自身心律(竇性心律)，顯示PR間期延長(約240 ms)，提示一度房室阻滯；無P峰帶時段為起搏器工作，可見起搏信號與R峰帶間距固定(HR≈50 ms)，可以粗略認為HV間期約為50 ms(本例為希氏束旁起搏)。

Lorenz散點特征：竇律點集(NNN)呈短棒球拍狀，分布于等速線。短長周期區的早搏點集有兩種顏色：紫色(NSN)及綠色(NVN)，提示少量房性早搏及室性早搏，長短周期區有相應的早搏前點集(NNV、NNS)及早搏后點集(VNN、SNN)，分界不清。本例最顯著的特征是主導節律被粉色的“起搏線”截斷，其中“910NP起搏線”呈曲尺狀(橫部NNP、PNP，折部NPP，豎部NPN)，NPP定點處有左上延伸的特征性“融合起搏線”(NFP)；“1000PP起搏線”(PPN、PPS)僅分布于PPP定點之下，可見左上延伸的部份為特征性“融合起搏線”(PFP)，“融合起搏線”(NFP與PFP)均沿心率均等線分布，提示夾有融合波(F)的NP、PP間期固定(圖2、圖3)。

差值散點圖特征：各特征點集互有重疊，特征不明顯。可大致看到房性早搏、室性早搏及起搏心搏的組合情況。

動態心電圖診斷：基礎心律為竇性心律+希氏束旁起搏心律(DVI工作模式，心率58～86 次/min，平均為69 次/min，心搏總數為93 654個)，心率變異性顯著降低(24 h心率變異性參數SDNN為34，SDANN為23，SDNN Index為25，r-MSSD為20，三角指數為13.8)；一度房室阻滯；偶發房性早搏(408個)，房早連發(29次成對、6陣房速)；偶發室性早搏(41個)；ST-T改變，請結合臨床。可見假性室性融合波后心室備用脈沖發放未奪獲心室；起搏器功能未見異常。

討論選擇性希氏束起搏，起搏奪獲的QRS波群形態正常；希氏束旁起搏奪獲的QRS波群形態略有畸形(QRS起始部有預激波)，本例Ⅲ導聯QRS起始部頓挫，符合希氏束旁起搏。

希氏束電極為雙腔起搏器中的“心房電極”，心室電極固定在右心室，在希氏束電極失奪獲時心室電極發放備用脈沖，希氏束脈沖與心室脈沖的間距相當于“AV間期”。本例為DVI工作方式，AA間期為當前起搏頻率間期，希氏束電極起搏后觸發起搏的AV間期及AA間期。AV間期內無心室感知事件(VS)時，AV間期結束時發放心室起搏脈沖，AV間期內有不應期外的VS事件，終止AV間期；VA間期內若無不應期外的VS事件，AA間期結束時發放希氏束起搏脈沖，VA間期內有不應期外的VS事件，終止AA間期并觸發新的VA間期，在此期間若無不應期外VS事件，VA間期結束時發放希氏束起搏脈沖。

A：全心搏Lorenz散點圖；B：全心搏差值散點圖；C：起搏Lorenz散點圖(P居中的散點集)；

本例AA間期1000 ms，AV間期為160 ms，VA間期理論上應為840 ms，但散點圖上NP間期多數在910 ms左右，瀑布圖顯示HR間期約50 ms，還有20～30 ms的延遲則為起搏感知自身心搏的滯后(圖4)。散點圖對RR間期的變化高度敏感，NP間期比PP間期(1000 ms)約短100 ms，FP間期(融合起搏間期)比PP間期約長50 ms，相差極少，目測心電圖難以發現。但散點圖卻表現出了規律性極強的特征性改變，時間散點圖上的雙層“起搏線”，Lorenz散點圖上不僅可以看到雙層“起搏線”對自身心律的限制，還可以看到“融合起搏線”向左上延伸(FP作縱坐標)或向右越界(FP作橫坐標)約50 ms，提示真、假室性融合波夾在絕對固定的PP間期或NP間期中間，真性室性融合波之后無心室備用脈沖發放，提示自身心搏被心室電極感知；假性室性融合波后有心室備用脈沖發放，提示自身心搏未被心室電極感知，處于心房后心室空白期，備用心室脈沖未奪獲心室，是由于此脈沖處于自身心搏的生理不應期內。全程未見心室備用脈沖奪獲，表明本例希氏旁起搏均奪獲成功。

起搏器心電圖相對復雜，希氏束起搏心電圖由于與自身心搏形態類似或完全一樣，如果起搏信號較小，容易漏診。散點圖卻規律極強，牢記典型病例的散點圖特征，會及時修正我們的思路，通過詳細詢問病史、仔細分析心電圖，往往能發現真相。

本例與VVI起搏器伴滯后功能的散點圖鑒別要點是：VVI起搏的Lorenz散點圖雙層“起搏線”呈對稱的曲尺狀，是低限頻率周期(PP)與滯后頻率周期(NP)形成，且NP>PP；DVI希氏束旁起搏的Lorenz散點圖中的雙層起搏線不對稱，是PP周期(相當于AA周期)與NP周期(相當于VA周期)形成，且NP

圖3 相關心電圖片段

Ⅱ導聯希氏束起搏信號不明，QRS波群(R6、R8、R9)起始部有預激波(粗頓)，起搏信號不明顯，但Ⅲ導聯起搏信號明顯而預激波不明顯；R3、R7QRS形態正常，其后有心室備用脈沖發放，提示R3、R7未被起搏器感知(處于心房后心室空白期)，其中重疊有希氏束起搏脈沖。測量AV≈160 ms，PP=AA間期=1000 ms，則VA=840 ms，HR間期約為50 ms，NP=914 ms，914-840-50=24 ms，提示起搏器感知自身QRS波群有20～30 ms的滯后。

圖4 三導聯同步動態心電圖片段

心電散點圖丟失了形態信息，不能顯示房室關系，而心電瀑布圖有明確的P峰帶、R峰帶及T峰帶等，不僅顯露了房室關系，而且還可以查看ST-T的動態變化，了解供血情況。在起搏動態心電圖中還可以看到起搏信號與P峰帶的關系，本例HR間期約為50 ms，大致等于希氏束傳導時間(HV間期)；了解起搏器工作的時刻及持續的時間，直觀地了解起搏器依賴程度，瀑布圖分析還可以明確佩戴起搏器的原發病因。本例起搏器工作時，P峰帶消失，無花色顯示，提示一過性竇性暫停或竇房阻滯，而非心房顫動。所以說心電瀑布圖是心電散點圖的重要補充，尤其是在起搏動態心電圖分析中要常規查看。