心電向量圖結合心電圖診斷左間隔支阻滯34例分析

戴靜 龍佑玲 潘二明 盧僖 黃雯 李娟

作為左束支的一個分支，多數人存在左間隔支，它由左前降支供血；由于左間隔支的解剖結構具有較大的變異性，故缺乏特征性心電圖表現，很難在臨床中誘發其阻滯圖形。因此，《2009年AHA/ACCF/HRS心電圖指南》建議不再使用“間隔支阻滯”這一概念，但左間隔支是客觀存在的，間隔向量在初始向量中并沒有改變[1]，其發生阻滯時心電向量圖在初始向量中會發生改變。本文通過觀察34例左間隔支阻滯心電向量圖的改變及其心電圖表現，為臨床研究提供一些診斷依據，并提示臨床工作者重視左間隔支阻滯存在的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2017年10月至2018年12月進行心電向量圖檢查中呈左間隔支阻滯表現的34例病例作為觀察對象。其中女26例，年齡45～88(66.85±10.87)歲；男8例，年齡40～80(59.88±12.18)歲。所選病例均為竇性心律，從而避免了定標時異位心律對QRS環向量的影響。

1.2 方法

使用河南華南醫電科技有限公司生產的GY-5200E立體心電圖儀，采取Frank導聯進行心電向量圖描記，采用Wilson導聯描記心電圖。部分心電圖采用谷山豐網絡心電系統描記。

左間隔支阻滯心電向量圖診斷按照Nakaya制定的診斷標準[2]，即符合下列條件之一，并能除外正常變異(逆鐘向轉位)、右心室肥厚、A型心室預激、正后壁心肌梗死。

① 橫面(H)最大QRS環向量在45°之前，向前向量占總面積的1/2以上。

② 橫面(H)最大QRS環向量在30°之前，向前向量占總面積的2/3以上。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 心電向量圖

左間隔支阻滯心電向量圖橫面(H)最大QRS環向量在45°～67°者8例(如圖1)，向前向量占總面積的(64.62±6.37)%；橫面(H)最大QRS環向量在30°～44°者26例(如圖2)，向前向量占總面積的(71.32±8.18)%。橫面(H)起始右前12例(占35.29%)，其起始右前時間平均為(11.88±1.14)ms；橫面(H)起始左前22例(占64.71%)；橫面(H)QRS環均呈逆鐘向轉位，T環20例呈逆鐘向運行、12例呈順鐘向轉位、2例呈“8”字形運行；伴左前分支阻滯圖形1例(圖3)。

圖1 橫面最大QRS環向量在45°～67°時的左間隔支阻滯病例心電向量圖和心電圖

2.2 心電圖

15例V1～V3導聯R/S>1(占44.12%)；15例V1導聯 R/S>1(44.12%)；31例V2導聯R/S>1(91.18%)； 33例V3導聯R/S>1(97.06%)； RV2>RV6>1者31例(91.18%)；Ⅰ導聯無Q波33例(97.06%)，V5和V6導聯均無Q波為27例(79.41%)；Ⅰ、V5、V6導聯有Q波者時限均<20 ms，振幅均<0.1 mV；伴左前分支阻滯圖形1例。

3 討論

19世紀末和20世紀初解剖學、組織學等研究證實了左間隔支的解剖特點，從1960年開始，臨床已制定出左間隔支阻滯的心電向量圖及心電圖的診斷標準。本研究按照目前國內外認可的Nakaya等制定的左間隔支阻滯心電向量圖診斷標準入選的34例心電向量圖中，H面QRS環右前向量減少或消失，且大部分面積在左前。這是因為左束支分為左間隔支、左前分支及左后分支，正常情況下激動沿三分支幾乎同時到達心室，左間隔支略提前。左間隔支多數分布區域室間隔除極向量指向右前上或下；左前分支激動向量指向左前上方，左后分支激動向量指向右后下方，左前分支與左后分支除極向量方向相反，通常會綜合抵消，正常QRS初始向量主要決定于左間隔支的激動。當左間隔支阻滯時，室上性激動先通過左束支的左前、左后分支及右束支下傳心室，正常的室間隔左側面左向右的除極向量消失，此時室間隔右側面的除極向量便由右指向左，此向量則正對左側導聯(Ⅰ、aVL、V5和V6)，在這些導聯中表現為正常的間隔Q波減小或消失。與此同時通過左前及左后分支下傳的激動，再引起左室前上壁及后下壁除極，并通過浦肯野纖維網吻合處傳至左間隔支分布的室間隔區域，使室間隔左側面的延緩除極幾乎與左室心尖部、前壁同步發生，從而導致QRS環的中期向量前移，向前面積增大，使QRS環向量在左前下展開。由于這部分向量投影在心電圖的V1～V3導聯的正側，因此，在V1～V3導聯出現R波增高。本組的心電圖變化與心電向量圖改變符合，并與李春山[3]描述的左間隔分支傳導阻滯一致，也與魯端[4]描述的左間隔分支傳導阻滯A型類似。魯端提到V1～V3導聯中的R/S>2，本組中不同的是V1～V3導聯中沒有R/S>2者，而有15例V1～V3導聯R/S>1者(44.12%)；本組也沒觀察到QRS初始向量指向左后型(B型)，這有待以后更多的病例觀察。本組中多分支阻滯型較少，僅有1例伴左前分支阻滯(圖3)。本研究中向量起始右前12例(35.29%)，右前時間平均為(11.88±1.14)ms， 隨后轉向左前，與李春山[3]描述的起始于右前者時間應<10 ms稍有差異，是否與樣本量有關尚待進一步觀察。心電圖表現V1～V3導聯R/S>1或V2～V3導聯均有R/S>1，同時RV2>RV6及V5～V6、Ⅰ導聯Q波消失或<20 ms，振幅<0.1 mV者可能存在左間隔支傳導阻滯，應結合臨床資料、與過去心電圖對比[5]及結合心電向量圖檢查分析。診斷時應與下列改變相鑒別：① 正常變異(逆鐘向轉位)：正常成人的橫面QRS環最大向量向左前者并不少見，但向前偏移的程度較輕，達到左間隔支阻滯者很少見，扁平胸及直背綜合征心臟正常者有類似表現，臨床上可以鑒別[6]；② 右心室肥大：結合病史、X線、超聲、體格檢查可鑒別；③ 正后壁心肌梗死：多伴有下壁心肌梗死，V5～V6常有Q波、后壁導聯心電圖改變及病史；④ A型心室預激：H面左前運行緩慢的起始向量，再結合心電圖改變可鑒別。

圖2 橫面最大QRS環向量在30°～44°的左間隔支阻滯病例心電向量圖和心電圖

圖3 左間隔支阻滯伴左前分支阻滯病例的心電向量圖及心電圖

綜上，本研究主要對左間隔支阻滯的心電向量圖及心電圖表現進行分析，心電向量圖診斷標準相對統一、簡便，結合臨床2項檢查項目的運用可提高診斷的可靠性。