心臟電生理平衡指數預測心臟性猝死一級預防植入ICD有效性的價值

黃啟祥 梁翠燕 蘇中州 張偉明 方紅

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指突發癥狀發作后1 h內發生的以意識喪失為特征的由心血管原因導致的自然死亡[1]。其直接原因約83%是惡性室性心律失常[2]，體表心電圖顯示為室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)。SCD發生后能得到及時救治的只有2%～15%[3]，而降低該類患者死亡率的關鍵是在數分鐘內實施有效的電擊。

SCD一級預防是指對未發生過心臟驟停，但有猝死高危人群實施預防，該類人群預計生存期>1年，正在服用最佳藥物，生存狀況良好。現有SCD-HeFT、MADIT、MADIT-Ⅱ等臨床試驗已證實，植入植入型心臟復律除顫器(implatable cardioverter-defibrillator,ICD)可有效降低SCD一級預防人群心律失常性死亡率或總死亡率，但僅有7.8%患者能得到正確的放電治療[4]。因此，能更好地篩選出SCD一級預防人群顯得尤為必要，尤其能夠使用無創檢測指標進行危險分層更為重要。既往的無創檢測指標的預測價值不盡人意，新近一種無創指標——動作電位去極化與復極之間的心電生理平衡指數(index of cardio-electrophysiological balance，iCEB)作為心律失常的潛在危險預測指標受到關注。本文評估了采用該指數預測SCD一級預防植入ICD的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將我院2017年1月至2017年12月符合ACC/AHA/ESC治療室性心律失常和預防心源性猝死2006指南SCD一級預防并植入ICD的連續患者共29例納入本次研究，并收集其基本信息及相關臨床資料。

1.2 采集數據

使用日本福田FX-8222十二導聯心電圖儀采集所有入組者的QRS、QT和QTc間期，由本院心電生理室2名具有主治醫師以上職稱的醫師分析并整理結果。測量方法為導聯Ⅱ和導聯V5，選取最長QT間期進行分析。由心血管內科1名超聲主治醫師使用GE Vivid E9超聲診斷儀測量左、右室舒張末期內徑(LVEDd、RVEDd)和左室射血分數(LVEF)。

1.3 分組

定期對所有入組者進行隨訪(ICD術后1、3、6個月及其后每6個月)，根據起搏器程控儀調取起搏器是否記錄到心血管事件(自發的室速或室顫)并進行適當的ICD治療進行分組：ICD治療組是心血管事件診斷正確并進行放電或抗心動過速起搏(antitachycardia pacing,ATP)治療患者，非治療組是無自發的心血管事件或有心血管事件但不需進行ICD治療的患者。

1.4 研究終點

患者首次出現自發的室速/室顫并需要進行ICD治療為一級終點。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

29例患者中，男24例(82.8%)，年齡38～85(63.6±2.2)歲，平均隨訪時間(17.9±0.5)月。根據隨訪從起搏器調取的數據，ICD治療組7例(24.1%)為自發的室速/室顫事件得到起搏器的正確診斷并進行適當ICD治療，均為男性；非治療組22例(75.9%)均沒有ICD治療記錄，其中7例有自發的室速/室顫事件(持續時間1～4 s)并自行終止，2例為室上性心律失常診斷正確未予治療。29例SCD一級預防植入ICD患者的基本臨床資料見表1，兩組間各項指標比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。

表1 兩組基本臨床資料的比較

2.2 超聲心動圖檢查

LVEF>35%共有10例，其中治療組3例(占組內42.9%)，非治療組7例(占組內31.8%)。從表2可見，LVEF和LVEDd、RVEDd在兩組間的差異均無統計學意義(P均>0.05)。

表2 兩組超聲心動圖的相關指標

2.3 兩組QT/QRS的結果

對兩組患者的QT/QRS進行計算及統計學分析，表3顯示兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。由圖1可見QT/QRS的ROC曲線下面積(AUC)為0.810，表明其診斷能力達到中等。

表3 兩組QT/QRS的統計結果

圖1 QT/QRS預測SCD一級預防植入ICD有效性的ROC曲線

3 討論

心臟波長(λ)是指去極化波在功能不應期的傳播距離，由傳導速度(CV)和有效不應期(ERP)的乘積決定，即λ=CV×ERP[5]。心臟波長在心律失常發生中起著重要作用：增加波長的藥物往往會增加尖端扭轉型室速(torsades de pointes，TdP)的風險，而減少波長的藥物往往會增加非TdP的室速或室顫的風險[6-8]。然而，以心臟波長作為危險分層的指標，需要采用侵入性檢測方法，因而難以在臨床使用[6-8]。因此，臨床上現傾向于采用iCEB代替心臟波長。

QRS時限是心室激動時間在心電圖上的反映，重復性好，變異率<5%[9]。一般認為，在沒有典型的束支阻滯情況下，QRS時限與心室傳導速度成反比。而QT間期與ERP之間關系的數據可以追溯到20世紀70年代，Guss等[10]在心內電生理檢查期間觀察到，隨右心室起搏頻率的遞增，QT間期和ERP有相似的反應，然而他們沒有進一步進行規范的關聯試驗。Olsson等[11]也得到了類似的結果，他們通過繪制QTc與ERP的關系圖，發現兩者存在弱相關，可惜他們也沒有進一步進行相關研究。然而，最近Voss等[12]未能在19只健康狗身上證明ERP與QT或QTc之間的統計學顯著相關性。與以前的研究相比，Robyns等[13]在一個更大的隊列(n=40)中評估QT和ERP之間的重要相關性，并得出iCEB≈QT/QRS，且是一種簡單而有效的非侵入性心臟波長替代物；iCEB在易患TdP的情況下增加，而在易患非TdP的室速或室顫的情況下則減少。因此，iCEB(QT/QRS)作為一個非侵入性且容易測量的反映心臟波長的參數，其顯著變化可能反映了心臟電生理學的失衡，可以預測心律失常。

本研究應用這一公式的結果顯示，QT/QRS在預測SCD一級預防植入ICD有效性有顯著差異(P<0.01)，其ROC曲線顯示曲線下面積為0.810(95%CI0.707～0.913)，并當QT/QRS≥5.0時，敏感度為100%，特異度為78%，提示QT/QRS可作為預測植入ICD有效性的有價值指標，是SCD一級預防無創危險分層的一個特異指標。

本研究采用的是單中心的小樣本，隨訪時間不夠長，并且未探索與其他無創特異指標聯合應用是否更能提高敏感度和特異度。另外，依據Robyns等[13]研究，QT/QRS過小也與非TdP的室速或室顫有相關性，本研究未能反映出來。這些不足之處有待今后前瞻性的多中心大樣本研究。