經尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術對非肌層浸潤性膀胱癌術后康復及復發率的影響

趙建文 華雪鋒

（河南省舞鋼市人民醫院泌尿外科 舞鋼462500）

膀胱癌發病率占世界范圍內全身惡性腫瘤第11 位，多發于男性，無年齡段限制，多數國家90%以上為移行細胞癌，而非肌層浸潤性膀胱癌（Non-muscle Invasive Bladder Cancer,NMIBC）約占初發膀胱腫瘤的70%[1～2]。臨床主要診斷、治療方式為經尿道膀胱腫瘤切除術，但仍存在切除過深、腫瘤殘余、閉孔神經反射發生率較高、復發率高等問題[3]。故需尋找更為有效的治療方案。隨著手術方式、理念的不斷創新，臨床出現較多的治療方案，但療效各異，仍需進行進一步研究。本研究選取我院收治的92 例NMIBC 患者為研究對象，旨在探討經尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術對患者術后康復及復發率的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月～2018 年6月收治的NMIBC 患者92 例為研究對象，依據手術方式不同分為電切組和剜除組各46 例。剜除組女10 例，男36 例；年齡25～70 歲，平均年齡（47.51±11.23）歲；腫瘤直徑0.6～4.0 cm，平均（2.20±0.76）cm；腫瘤數目1～4 個，平均（2.43±0.70）個；腫瘤分期：Ta 期22 例，T1 期24 例。電切組女11 例，男35例；年齡25～71 歲，平均年齡（47.95±11.46）歲；腫瘤直徑0.6～3.5 cm，平均（2.13±0.71）cm；腫瘤數目1～4 個，平均（2.58±0.97）個；腫瘤分期：Ta 期25例，T1 期21 例。兩組一般資料（性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤數目、腫瘤分期等）均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：經手術病理檢查確診為NMIBC；處于腫瘤分期Ta～T1 期；患者知曉本研究并簽訂知情同意書。排除標準：存在手術禁忌證者；伴有嚴重凝血功能障礙者；合并麻醉禁忌證者；伴有其他惡性腫瘤者。

1.3 手術方法 兩組術前均經專科會診予以擴冠、改善循環、抗感染、降血糖等處理。

1.3.1 剜除組 予以經尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術治療。具體步驟如下：選司邁等離子電切設備及5F 等離子柱狀電極。采用硬膜外麻醉，患者取截石位，置入尿道司邁等離子電切鏡，電切功率設置為60 W，電凝功率設置為30 W，給予生理鹽水持續灌洗，使膀胱適當充盈，于鏡下探查腫瘤部位、數目、大小，利用等離子柱狀電極沿腫瘤基底邊緣約1 cm位置以“點踩方式”將膀胱黏膜直至膀胱壁肌層切開，由腫瘤外側至中心位置利用邊切邊推抬方式進行剝離，直到完整剝除腫瘤，使用吸引裝置將已切除腫瘤組織進行沖洗，術后置入三腔導尿管，低危患者術后立即予以50 mg 吡柔比星進行1 次膀胱灌注，需繼續保持膀胱灌注化療。術后3 個月復查泌尿系彩超，6 個月復查膀胱鏡。

1.3.2 電切組 予以經尿道膀胱腫瘤電切術治療。具體步驟如下：運用司邁等離子電切設備，行硬膜外麻醉，患者取截石位，電切功率設置為140 W，電凝功率設置為60 W，給予生理鹽水持續灌洗，使膀胱適當充盈，觀察腫瘤位置、數目、大小；對于較小的表淺有細蒂的腫瘤，從基底位置開始剝離，完整切除整塊腫瘤，切除深度至肌層，利用沖洗裝置對已切除腫瘤組織進行沖洗；對于較大的腫瘤，首先從一側開始切除，將瘤體變小使瘤蒂顯露，隨后電切至膀胱基層，切除范圍至腫瘤周圍2 cm。術后置入三腔導尿管，低危者除術后立即予以50 mg 吡柔比星進行1次膀胱灌注，中/高危者除術后立即予以50 mg 吡柔比星進行1 次膀胱灌注外，仍需繼續保持膀胱灌注化療。術后3 個月復查泌尿系彩超，6 個月復查膀胱鏡。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術相關指標，包括手術時長、術中出血量、住院時長、膀胱沖洗時長。（2）隨訪1 年，比較兩組腫瘤復發率，復發標準為再次在膀胱中發現腫瘤。（3）比較兩組并發癥發生情況，包括膀胱穿孔、閉孔神經反射等。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以描述，行t 檢驗，計數資料以率描述，行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時長比較無顯著性差異（P＞0.05）；剜除組術中出血量少于電切組，住院時長、膀胱沖洗時長短于電切組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

表1 兩組手術相關指標比較

組別 n 手（術m時in）長 術中（m出l）血量 住（院d時）長膀胱（沖h洗）時長剜除組4617.15±5.037.84±1.353.23±1.1824.23±8.66電切組4617.82±4.8318.46±6.275.49±1.8148.23±6.75 t 0.65211.2307.09414.825 P 0.516＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組并發癥發生情況比較 剜除組膀胱穿孔發生率為2.17%、閉孔神經反射發生率為2.17%，低于電切組的17.39%、19.57%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復發情況比較 隨訪1 年，剜除組失訪2例，電切組失訪3 例。剜除組復發4 例，復發率為9.09%（4/44）；電切組復發13 例，復發率為30.23%（13/43）。兩組復發率比較差異明顯，χ2=6.183，P=0.013。

3 討論

膀胱癌屬于常見威脅患者生命安全的腫瘤性疾病，病因尚未明確，發病機制較為復雜，具有較高復發率，臨床多采用手術治療，而反復手術極大增加患者痛苦，且增加手術難度性[4～5]。因此，尋找更為有效的手術方案具有重要意義。隨科學技術的發展，微創手術逐漸被廣泛應用于各種疾病的臨床治療。經尿道膀胱腫瘤電切術屬于常用NMIBC 治療術式，具有恢復快、創傷小等特點，但術中對基底組織層次難以分清，極易導致切除過深或腫瘤殘余，進而增加閉孔神經反射、膀胱穿孔及復發的發生風險，且為降低復發率常需進行二次電切術，效果確切，但不良事件較多[6～7]。因此，仍需繼續創新治療方案，提高手術安全性及有效性。

本研究結果顯示，剜除組術中出血量少于電切組，住院時長、膀胱沖洗時長短于電切組，膀胱穿孔發生率、閉孔神經反射發生率及復發率均低于電切組（P＜0.05）。說明與經尿道膀胱腫瘤電切術相比，經尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術可縮短患者住院時間，改善手術情況，降低復發率及并發癥發生率。分析原因如下：（1）電切時靶組織外表溫度為40～70℃，同時可產生電磁波及焦耳熱，利于凝固有機分子鍵斷裂組織創面的蛋白質，有助于封閉血管，進而減少出血量；（2）電極頭可準確切割病變部位，術者控制切口深度，極易發現淺肌層，進而降低膀胱穿孔、閉孔神經反射的發生率；（3）切除腫瘤時由外向內邊切邊推抬，有助于完整切除腫瘤，減少腫瘤殘余，進而降低復發率，且術中未直接對腫瘤組織進行切除，可降低粉碎瘤體過程中的種植，進一步降低復發率。但經尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術對于膀胱前壁、頂部腫瘤切除時，操作難度增大，仍需進一步改進器械及提高手術技術。綜上所述，與經尿道膀胱腫瘤電切術相比，非肌層浸潤性膀胱癌患者行經尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術治療，可顯著縮短住院時間，改善手術情況，降低復發率及并發癥發生率。